Kłamstwo medyczne

Jeśli pacjenci mają przeżyć, służba zdrowia w obecnym kształcie przeżyć nie ma prawa! Możemy wszystkich Polaków leczyć dobrze, czyli oferując wszystkim wszystko, co najlepsze, i to całkowicie z pieniędzy budżetowych (co eufemistycznie nazywa się świadczeniem nieodpłatnym) - powtarzają politycy. Służbę zdrowia mamy świetną i będziemy mieli jeszcze lepszą, jeżeli podatnicy dadzą na nią więcej pieniędzy - dodaje Naczelna Rada Lekarska. Skomercjalizujmy służbę zdrowia, a od razu będzie lepiej - przekonuje minister zdrowia Leszek Sikorski. Jeżeli dodatkowo zapłacimy 3 zł za wizytę u lekarza, będzie już prawie dobrze. Wszyscy tu kłamią.
Nawet gdyby rząd przeznaczył na opiekę zdrowotną wszystkie wpływy budżetowe (obecnie około 160 mld zł rocznie), to i tak pacjenci nie będą zadowoleni. Tak jak nie są zadowoleni w USA, gdzie na ochronę zdrowia wydaje się w przeliczeniu ponad cztery biliony złotych rocznie. "Nie ma górnej granicy wydatków na opiekę medyczną. Można je podnosić bez końca, kupując coraz lepszą aparaturę i stosując coraz bardziej skomplikowane procedury i diagnostykę" - zauważył prof. Lester Thurow, amerykański ekonomista, w wywiadzie dla "The Wall Street Journal".
- Żaden system nie wytrzyma konieczności płacenia rosnących w postępie geometrycznym sum za leczenie wszystkich. Tak zwana bezpłatna służba zdrowia to oszustwo, szkodliwy mit - mówi Andrzej Wojtyła, menedżer medyczny, wiceminister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka.
Na rynku istnieje alternatywa dla tzw. bezpłatnej służby zdrowia: już milion Polaków korzysta z abonamentowych usług medycznych prywatnych firm bądź zawarło prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Nie liczą oni na państwową służbę zdrowia - wolą liczyć na siebie. To obecnie jedyna droga do zagwarantowania sobie opieki lekarskiej na przyzwoitym poziomie. Tyle że osoby te są w ten sposób karane, bo zapłaciły podatek zdrowotny (7,75 proc. dochodów), a nie korzystają z publicznej służby zdrowia. To, co obecnie nazywa się składką na ubezpieczenie zdrowotne, jest zwykłym podatkiem, bo ubezpieczenie oznacza odkładanie środków na indywidualnym koncie. Od połowy lat 90. powstało kilkanaście firm oferujących leczenie za stałą miesięczną opłatę: pakiet podstawowy kosztuje od 20 zł do 100 zł (szczepienia przeciw grypie, częściowe badania profilaktyczne - z tomografią komputerową, EKG, USG i mammografią), pakiet lux - od 600 zł do 1000 zł (obejmuje m.in. skomplikowa-ne operacje chirurgiczne, hospitalizację w jednoosobowym pokoju z telefonem, telewizorem, prowadzenie ciąży i przyjmowanie porodów). Każda z tych firm proponuje kilka wariantów tzw. koszyków usług medycznych. Dzięki konkurencji ceny leczenia abonamentowego są prawie o 20 proc. niższe niż w 1995 r. Jednocześnie poprawił się standard leczenia.
Częściową odpłatność za usługi medyczne przewiduje najnowszy projekt, który przygotował zespół kierowany przez Michała Boniego, byłego ministra pracy. Wedle tego projektu, za wizytę u lekarza specjalisty płaciłoby się 5 zł, u lekarza pierwszego kontaktu - 3 zł, zaś za wypisanie recepty - 2 zł. - Oprócz zasilenia budżetu służby zdrowia o dodatkowe 800 mln zł te opłaty ograniczą liczbę wizyt pacjentów, szczególnie starszych, którzy lekarza traktują jak psychologa, partnera do rozmowy, a przychodnię jak kawiarnię bądź czytelnię - mówi "Wprost" Michał Boni. Podobny system mikropłatności wprowadzono na Słowacji. Już po dwóch miesiącach o 20 proc. zmalała liczba osób starszych odwiedzających lekarza. System mikropłatności zaproponował też w Niemczech rząd Gerharda Schrödera - pacjenci płaciliby 5-10 euro za każdą usługę, ale nie więcej niż 10 euro na kwartał. Jeśli pacjent korzysta z leczenia ambulatoryjnego lub zamawia wizyty domowe, dopłaca 10 euro plus 10 proc. wartości rachunku wystawionego przez lekarza. Pobyt w szpitalu wiązałby się z dodatkową opłatą w wysokości 10 euro za dzień, ale nie więcej niż 280 euro rocznie. To jednak tylko proteza: forma zalegalizowanego łapownictwa i kontynuacja dawnego, socjalistycznego systemu. Te dodatkowe opłaty są bardziej szkodliwe niż ich brak.


Trzy filary ubezpieczenia zdrowotnego
Gdyby wszystkie pieniądze z budżetu przekazywane u nas na służbę zdrowia wydać tylko na chorych leczących się w szpitalach (5,7 mln osób w ubiegłym roku), na kurację każdego z nich przypadłoby 4,5 tys. zł. Gdyby pieniądze te trafiły wyłącznie do przychodni i ambulatoriów, na leczenie każdego chorego (w statystyce ujmuje się tylko liczbę porad - 233 mln w ubiegłym roku) można by wydać 111 zł. W praktyce osoba otrzymująca średnie wynagrodzenie odprowadza co miesiąc do Narodowego Funduszu Zdrowia 120,16 zł. To za mało, by sfinansować jakąkolwiek operację chirurgiczną. Stać nas tylko na to, by wszystkim opłacić podstawowe usługi, a inne świadczenia trzeba by finansować z dodatkowego, indywidualnego ubezpieczenia. Można też powszechnymi ubezpieczeniami objąć usługi najdroższe, zaś za podstawowe świadczenia wprowadzić opłatę każdorazową.
W Stanach Zjednoczonych na koszty związane z leczeniem oszczędza się latami - podobnie jak na studia. W biednej Polsce na wszystkie usługi, w tym najdroższe operacje, ma wystarczyć składka na kasę chorych, czyli podatek zdrowotny. Tymczasem gdyby wziąć pod uwagę statystyczną polską rodzinę (w modelu dwa plus dwa), okaże się, że na leczenie może ona przeznaczyć 11,2 tys. zł rocznie. Taką rodzinę, według cenników usług medycznych, stać prawie na 200 porad ambulatoryjnych rocznie. W zasięgu jej możliwości finansowych jest też na przykład resekcja jelita grubego (5 tys. zł), wszczepienie bypassa naczyniowego (3 tys. zł), proteza kolana (6,7 tys. zł), operacja guza mózgu (2,2 tys. zł). Najlepiej byłoby wprowadzić rozwiązania już obowiązujące w ubezpieczeniach emerytalnych. Pierwszy filar stanowiłaby na przykład 5-procentowa, obowiązkowa składka (zasada solidarności), z której finansowane byłyby usługi podstawowe i wysokospecjalistyczne. Na drugi filar składałoby się 2,75 proc. obecnego podatku zdrowotnego i moglibyśmy tę część przekazać wybranej firmie ubezpieczeniowej. Trzeci filar obejmowałby tych, którzy chcą jeszcze dodatkowo zawrzeć ubezpieczenie zdrowotne.

Prywatyzacja zamiast komercjalizacji
Przez kilkadziesiąt lat wmawiano Polakom, że służba zdrowia to bezpłatne świadczenie ze strony państwa (bezpłatna opieka zdrowotna była zapisana w konstytucji PRL i zapis ten znalazł się także w ustawie zasadniczej przyjętej w 1997 r.). Większość obywateli nie miała jednak dostępu do najlepszych terapii, leków, wysokospecjalistycznych ośrodków, rehabilitacji i sanatoriów. Usługi medyczne były tak samo reglamentowane jak mięso - nie było kartek, ale by-ły kolejki, łapówki, układy. Obecnie mamy w służbie zdrowia dwa systemy - jak w późnym PRL w handlu, gdy istniały sklepy komercyjne. I tamten przykład dowodzi, że komercjalizacja nie jest żadnym rozwiązaniem. Przecież pod koniec poprzedniego systemu były już prawie wyłącznie sklepy komercyjne, a zaopatrzenie w mięso nadal nie było dobre. Dopiero radykalna rynkowa reforma handlu przerwała to błędne koło. Podobnie będzie w służbie zdrowia. Tym bardziej że urynkowienie dokonało się już praktycznie w stomatologii - na początku lat 90. w prywatnych gabinetach leczyło się około 12 proc. Polaków, obecnie już prawie 70 proc. Na początku lat 90. prywatne gabinety ginekologiczne odwiedzało 4 proc. Polek, obecnie - niemal 40 proc.
W Stanach Zjednoczonych utworzono health maintenence organizations - HMO (organizacje opieki zdrowotnej), które za zryczałtowaną opłatę oferują określone w umowie usługi medyczne. Mają własny personel i koncentrują się na profilaktyce, bo to jest najbardziej efektywna forma opieki. Na początku lat 90. umowy z HMO podpisała prawie połowa Amerykanów zatrudnionych w dużych i średnich firmach, w połowie lat 90. już dwie trzecie, a obecnie - około
90 proc. Organizacje typu HMO zaoferowały najtańsze na rynku usługi i oddolnie ten rynek zmieniają. Efekt jest taki, że w ostatnich dziesięciu latach liczba osób korzystających z leczenia szpitalnego zmalała w USA o 20 proc. Gdyby podobne organizacje powstały w Polsce, zamiast 750 szpitali wystarczyłoby na przykład 500, a dostęp do usług medycznych i ich jakość nie byłyby gorsze.

Dwie mafie
W Polsce na tysiąc mieszkańców mamy 5 łóżek szpitalnych, podczas gdy w Wielkiej Brytanii wskaźnik ten wynosi 3,9, w Stanach Zjednoczonych - 2,9, a porównywalnej z nami Turcji - 2,1. Na tysiąc mieszkańców przypada u nas 2,2 lekarza, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych - 2,7, w Wielkiej Brytanii - 2, a w Turcji - 1,3. Nie odbiegamy więc od bogatych krajów. Zwłaszcza że na ochronę zdrowia wydajemy około 60 mld zł, czyli 8 proc. PKB. To wprawdzie mniej niż Amerykanie (13,9 proc.) czy Niemcy (10,7 proc.), ale więcej niż Brytyjczycy (7,6 proc.), Czesi (7,3 proc.) czy Turcy (4,8 proc.). Gdyby przeliczyć to na dochody obywateli, okaże się, że wydajemy na ten cel jedną z dwunastu naszych pensji.
W polskim systemie zdrowotnym dobrze funkcjonują współpracujące z sobą mafie: polityczna i lekarska. Interes mafii politycznej polega na kontrolowaniu drugiego co do wielkości funduszu kapitałowego, mającego do dyspozycji
30 mld zł rocznie, kreującego kilka tysięcy miejsc pracy oraz stwarzającego duże możliwości dodatkowych korzyści, na przykład związanych z rządowymi zamówieniami na leki refundowane. W klinikach, szpitalach i półprywatnych gabinetach funkcjonujących na obrzeżach "zakładów uspołecznionych" działa biała mafia, która głośno protestuje przeciwko prywatyzacji. Protestuje, bo ona już dawno się sprywatyzowała, tyle że na państwowym sprzęcie i w opłaconym przez podatnika czasie pracy. Sprywatyzowała się wedle najlepszej - dla siebie - zasady: przejęcia zysków i pozostawienia kosztów finansom publicznym, czyli nam, podatnikom. Nie przypadkiem biała mafia najgłośniej sprzeciwia się urynkowieniu służby zdrowia. Do czego bowiem miałby być jej przydatny wolny, konkurencyjny rynek, skoro funkcjonuje na rynku najwspanialszym, bo zmonopolizowanym.

Trzy koszyki usług medycznych
W sprawnym systemie ochrony zdrowia muszą dominować podmioty prywatne. System ten musi zakładać bezpośrednie współpłacenie przez pacjenta za porady i procedury medyczne - tylko wtedy istnieje bariera redukująca zbędny popyt i pojawiają się bodźce dla działań prozdrowotnych. Podstawowe zasady każdej działalności gospodarczej - włas-ność i rynek - nie oznaczają zwolnienia państwa z jego funkcji ani odcięcia biednych pacjentów od opieki medycznej.
Najlepsze byłoby pełne urynkowienie usług medycznych, ale jest to mało prawdopodobne. Pozostaje system mieszany: współpłacenie (poza zapłaconym już podatkiem zdrowotnym) przez pacjenta byłoby minimalne w wypadku gwarantowanych świadczeń podstawowych (I koszyk), wyższe - choć także dotowane z obowiązkowych ubezpieczeń indywidualnych - w wypadku świadczeń specjalistycznych i leków (II koszyk), oraz pełne - współfinansowane z indywidualnych ubezpieczeń dobrowolnych - przy świadczeniach ponadstandardowych.
Podobne rozwiązanie od lat obowiązuje na rynku leków, gdzie pacjenci dokonują wyboru między tanimi lekami generycznymi a droższymi nowej generacji. W krajach o porównywalnym z Polską poziomie rozwoju podobny model przeniesiono na rynek usług medycznych. W Turcji płatne szpitale prywatne od lat konkurują z bezpłatnymi publicznymi. Te ostatnie są bezkonkurencyjne na rynku tańszych usług, prywatne wygrywają zaś na rynku usług droższych, bo oferują nieco niższe ceny. Na korzystanie z nich stać również ludzi stosunkowo ubogich. - Tamtejszy system z jednej strony zachęca do wykupywania prywatnych polis, z drugiej - zniechęca do leczenia niepotrzebnie drogiego - tłumaczy Andrzej Wojtyła.

Darmowy szpital?
Choć prawda o konieczności prywatyzacji medycyny dotarła niemal do wszystkich, większość mówi: prywatyzujcie kolegę, nie mnie. Nawet rozumiejący rynek prof. Zbig-niew Religa stara się stać po obu stronach barykady. Przeciwko reformie wytacza dwa ważkie argumenty. Po pierwsze, koszt zabiegów wykonywanych w Instytucie Kardiologii idzie w setki tysięcy złotych, czyli byłby niemożliwy do pokrycia z dochodów osobistych, nawet wspartych środkami pochodzącymi z prywatnych ubezpieczeń. Po drugie, współpłacenie jest nierealne, skoro - mówi prof. Religa - "w Polsce są setki tysięcy ludzi, dla których zasadniczym pożywieniem jest chleb z cukrem".
Argumenty te są fałszywe. Zawsze i wszędzie istnieje brutalny rozdźwięk między teoretyczną możliwością uratowania czyjegoś życia a możliwościami ekonomicznymi. Oznacza to, że trzeba dokonywać dramatycznych wyborów i ktoś musi umrzeć. Takiego wyboru może dokonać lekarz metodami dyskrecjonalnymi. Może być też tak, że zdecydują pieniądze. W takich wypadkach można się opowiedzieć za pierwszym rozwiązaniem. Niech ciężar decyzji weźmie na siebie profesor. Tyle że musi być to decyzja jawna (inaczej grozi nam, że decydować będą pieniądze w postaci łapówki). I nie wyklucza to istnienia poza państwowym Instytutem Kardiologii prywatnych podmiotów wykonujących takie zabiegi za pieniądze z prywatnych ubezpieczeń. Muszą być one stuprocentowo oddzielone od placówek publicznych i poddane drobiazgowej kontroli. Jeżeli dzięki trzeciemu koszykowi ubezpieczeń medycznych powstaną takie prywatne podmioty, to przecież poprawią, a nie pogorszą, sytuację. Z faktu, że są w Polsce ludzie ubodzy, nie wolno wyciągać wniosku, iż od płacenia za wizytę u lekarza mają być zwolnieni wszyscy. Prowadzi to do paradoksu polegającego na tym, że od pacjenta nie wolno pobrać pięciozłotowej opłaty za wizytę u lekarza, ale ten sam pacjent wydaje tę samą kwotę na jazdę tramwajem do lekarza.

Prezydencie, powiedz prawdĘ!
- Są dwa scenariusze: albo powstaną konkurencyjne prywatne placówki i ubezpieczenia, co oznacza normalną konkurencję i zracjonalizowanie wydatków, albo będziemy pozorować poprawę sytuacji, zwiększając dopływ środków do obecnego, nieefektywnego systemu, co oznacza podwyższenie podatków - mówi Adam Kruszewski, współautor rządowego raportu o stanie służby zdrowia, menedżer medyczny, który jest autorem koncepcji wprowadzenia niewielkich opłat za usługi medyczne.
- Trzeba ludziom powiedzieć: państwo - jako zbiorowy ubezpieczyciel - nie jest w stanie zagwarantować Polakom bezpieczeństwa zdrowotnego, może sfinansować wyłącznie pewne usługi medyczne, a innych nie. I to mają powiedzieć prezydent, premier, marszałek Sejmu. Żaden minister zdrowia, bo to jest zbyt ważna sprawa - mówi prof. Religa. W przeciwnym wypadku spełni się kasandryczna przepowiednia grabarza reformy polskiej służby zdrowia Mariusza Łapińskiego, straszącego nas wizją pacjenta umierającego przed szpitalem.