Terapia rynkowa

Rada Miasta Poznania postanowiła sprywatyzować całą podstawową opiekę zdrowotną w mieście. Podobny proces rozpoczął się w Zielonej Górze. Samorządowcy z Olsztyna zaaprobowali projekt prywatyzacji Zakładu Ambulatoryjnej Opieki Zdrowotnej. Jeśli decyzję tę poprze rada miasta, w przyszłym roku będą tu funkcjonowały tylko prywatne gabinety lekarskie. Rynek usług medycznych podbija, mimo przeszkód, instytucja lekarza rodzinnego. Powstają grupy inicjatywne dążące do prywatyzacji szpitali. Wprawione w ruch na początku tego roku mechanizmy reformy służby zdrowia dopiero teraz zatem zaczynają przynosić pierwsze rezultaty, wyzwalając w wielu szpitalach i przychodniach erupcję przedsiębiorczości. Polska pełzająca refolucja, dotarłszy - z kilkuletnim opóźnieniem - do służby zdrowia, zaczyna powoli odmieniać jej oblicze, kształtowane do tej pory głównie przez głodujących anestezjologów i strajkujące pielęgniarki.

Doktor rynek" zawitał najpierw do podstawowej opieki zdrowotnej. Zmiany obejmą ponad 2 tys. działających w Polsce ZOZ-ów. - Zostałam poddana weryfikacji rynkowej. Zgłosiło się do mnie 2,5 tys. pacjentów, mam znacznie więcej obowiązków niż przedtem, a ZOZ płaci mi tyle, ile otrzymywałam do tej pory - skarży się internistka z drugim stopniem specjalizacji. Dlatego zgodziła się przystąpić do złożonej z lekarzy i pielęgniarek grupy inicjatywnej, której zadaniem było zbieranie opinii na temat propozycji całkowitego usamodzielnienia się. Rezultatem takich przedsięwzięć było opracowanie przez zespół pod kierownictwem Andrzeja Grzybowskiego, wiceprezydenta Poznania, projektu sprywatyzowania ośmiu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Niedawno został on zaakceptowany i skierowany do realizacji przez Radę Miasta Poznania. Podobnie było w Zielonej Górze - cały majątek przekazano ZOZ spółce komunalnej, która wynajmuje budynki przychodni prywatnym zespołom lekarzy. Prywatyzacja obejmie tutaj 60 proc. lekarzy.
- Dalsza prywatyzacja podstawowej opieki - i w rezultacie rozpad ZOZ-ów - wydaje się nieuchronna - twierdzi Jarosław Pinkas, przewodniczący Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Będzie ona korzystna zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Ci ostatni nie muszą rezygnować z pracy. Interniści, pediatrzy lub ginekolodzy mają ogromną szansę przekwalifikowania się na lekarzy rodzinnych. W Polsce kontrakty podpisało już 650 lekarzy rodzinnych, odpowiednie przeszkolenie ma ponad 4 tys. osób, a rynek wchłonie - jak się przewiduje - aż 20 tys. W tej sytuacji chętnych do zdobycia tej specjalizacji jest tak wielu, że pracownicy jedenastu ośrodków kształcących lekarzy rodzinnych mają pełne ręce roboty.
- W najbliższych miesiącach w polskiej medycynie będzie dominowała tendencja odśrodkowa - lekarze będą próbować odnieść sukces na własną rękę. Wkrótce jednak górę weźmie dążenie do podjęcia współpracy. Lekarze będą się wiązali z centrami diagnostycznymi lub spółkami gwarantującymi im obsługę finansową i prawną - twierdzi dr Andrzej Ryś, wiceminister zdrowia i opieki społecznej. Z możliwości, jakie stworzyła reforma służby zdrowia, zaczynają korzystać również najbardziej przedsiębiorcze pielęgniarki. Wykorzystując fakt, że kasy płacą szpitalom jedynie za leczenie, nie refundując kosztów opieki nad przewlekle chorymi, pielęgniarki z Olsztyna założyły Stowarzyszenie Niebieski Parasol, świadczące usługi zarówno w domu pacjenta, jak i w ośrodkach pielęgnacyjnych. Z czasem zamierzają rozszerzać swoją działalność.
Reforma służby zdrowia sprawiła, że nasze zdrowie przestało być kategorią wyłącznie humanitarną. Zaczęliśmy o chorobach, na które cierpimy, rozmawiać także w kontekście pieniędzy potrzebnych na ich leczenie. W dodatku okazało się, że terapia tej samej przypadłości ma inną cenę w Rzeszowie, a inną w Gdańsku. Różnice występują nawet w obrębie jednej kasy chorych - Wielkopolska Kasa Chorych jedne- mu szpitalowi płaci "za noworodka" 1300 zł, a drugiemu - 2500 zł.
W ten sposób "doktor rynek" dotarł do szpitali - na sale operacyjne i oddziały intensywnej opieki medycznej. - Najdotkliwiej odczuwamy brak kadry menedżerskiej, potrafiącej funkcjonować na zasadach rynkowych - twierdzi dr Jacek Profaska, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Zakładów Opieki Zdrowotnej, a jednocześnie dyrektor Specjalistycznego ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu. Czkawką odbija się na przykład publiczna nagonka, jaką urządzono niedawno na 200 dyrektorów zatrudnionych na kontrakcie. Równocześnie trudno oczekiwać podejmowania rewolucyjnych inicjatyw od dyrektorów niejednokrotnie zadłużonych zakładów, którzy nie są samodzielni, gdyż zostali podporządkowani samorządowi, a sami zarabiają mniej niż 2 tys. zł, mimo że kierują placówkami dysponującymi ogromnym majątkiem i zatrudniającymi setki ludzi.
Na szczęście przybywa ośrodków, w których pracują dobrzy menedżerowie. - Dziś zarządza się szpitalem jak każdą inną firmą działającą na zasadach prawa handlowego. Naszym celem stało się więc pozyskiwanie pacjentów - twierdzi dr Marek Durlik, dyrektor Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie przy ul. Wołowskiej. Niedawno wyremontowana sala recepcyjna tego szpitala niczym się nie różni od podobnych pomieszczeń w ekskluzywnych klinikach prywatnych. Zarówno jej wystrój plastyczny, jak i funkcjonalność podporządkowana jest potrzebom chorych. Mimo że pracuje tu 103 profesorów, docentów i doktorów, zdecydowano postawić na gwiazdy medycyny, mające przyciągać pacjentów. Należy do nich na pewno prof. Zbigniew Religa. Wrócił on ze Śląska do szpitala, w którym zresztą kiedyś pracował, podobnie jak znakomity kardiolog inwazyjny prof. Marek Dąbrowski czy dr Michał Elwertowski, jeden z najbardziej znanych na rynku warszawskim ultrasonografistów.


Sektor prywatny
Szpitale Prywatne Korvita SA są jednym z największych prywatnych inwestorów w polskiej medycynie. Korvita zajmuje się teraz między innymi wydzierżawianiem od gmin przychodni lekarskich. Zamierza je następnie wynajmować lekarzom pierwszego kontaktu. Może to być dużym zagrożeniem dla tych ostatnich, o czym mówiono na zakończonym niedawno I Kongresie Medycyny Rodzinnej. Lekarzom nie będzie się opłacało pracować, gdy prywatny przedsiębiorca ustanowi zbyt wysokie czynsze. Wojciech Kornowski, twórca i właściciel Korvity, chce stworzyć w Polsce sieć szpitali i mniejszych placówek medycznych. Przygotowuje się też - jak twierdzi - do wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. - Składki, które dziś wpływają do kas chorych, razem z funduszami budżetowymi wynoszą około 25 mld zł. Gdyby więc udało mi się zagospodarować chociaż 30 proc. z nich, stanowiłoby to 7,5 mld zł, czyli około 2 mld USD - kalkuluje Kornowski. - A gdy za dwa lata okaże się, że można jeszcze pobierać dodatkowe opłaty, które do tej pory trafiały do kieszeni lekarzy działających w szarej strefie, rentowność tego przedsięwzięcia znacznie wzrośnie.


Aby stało się to możliwe, zarząd szpitala musiał zmienić regulamin wynagradzania pracowników. Średnia pensja lekarza wykonującego tzw. procedury wysokospecjalistyczne, na przykład kardiochirurga lub kardiologa, wynosi 7-8 tys. zł. Rozwiązano również problem dodatkowej pracy lekarzy. Zawierają oni ze szpitalem umowy o pracę, a ponadto rejestrują prowadzenie działalności gospodarczej. Gdy zachodzi potrzeba, aby lekarz pozostał w szpitalu dłużej, otrzymuje on za każdą godzinę ponadliczbową 200 proc. stawki i rozlicza się ze szpitalem przez swoją firmę. - Konsultowaliśmy ten system z prawnikami i gdy pojawił się problem lekarskich dyżurów, mieliśmy już gotowy system alternatywny - mówi dr Durlik.
Radykalne rozwiązania pozwoliły ograniczyć również inne typowe zjawisko - pracę lekarzy na kilku etatach, w wielu jednostkach medycznych i we własnych gabinetach. Postanowiono po prostu "podzielić się" pacjentem. Jeśli więc lekarz przyprowadzi pacjenta i będzie w diagnozowaniu oraz terapii korzystać z infrastruktury szpitala, otrzyma 25 proc. kwoty, jaką pacjent zapłaci za leczenie. Dzięki temu - z korzyścią dla chorych - wielu lekarzom przestała się opłacać pośpieszna praca i dorabianie na boku. Również pacjent tzw. komercyjny ma bogatą ofertę usług. Może przyjść "z ulicy", związać się z jednym z 11 gabinetów lekarza domowego albo wykupić kartę abonamentową (złotą, srebrną lub białą), uprawniającą do określonych świadczeń. W szpitalu przy ul. Wołowskiej zajmuje się tym kilkuosobowy dział marketingu i zamówień publicznych. - Resortowa służba zdrowia weszła w reformę lepiej zorganizowana i zarządzana. Dzięki temu najwięcej skorzystała na nowych rozwiązaniach - twierdzi Zdzisław Piekarski, szef Centralnego Zarządu Służby Zdrowia MSWiA. Podobnie jak dyrektor szpitala, ma on do dyspozycji zespół zajmujący się analizami finansowymi, który potrafi mu w każdej chwili przedstawić sytuację ekonomiczną każdej z 27 podległych jednostek. Zdzisław Piekarski uważa, że w obecnej sytuacji szpital musi wypracowywać dodatkowo 20-30 proc. funduszy, aby był wypłacalny. Jeśli 70 proc. przychodów przeznacza się na płace, wiadomo, że placówka popada w zadłużenie. Proporcje te powinny - zdaniem dyrektora Piekarskiego - wynosić 60:40 lub 55:45. Wtedy szpital będzie dochodowy.
Do podobnie radykalnych zmian dochodzi także w wielu "cywilnych" placówkach medycznych. W Szpitalu Rejonowym w Gryficach już od maja wszyscy pracownicy są zatrudnieni na indywidualnych kontraktach. Sami opłacają ubezpieczenie i inne obowiązkowe opłaty, ale pensje są o 50-150 proc. wyższe niż poprzednio. Nie ma tam dyżurów, absencji chorobowych ani urzędniczek zajmujących się sprawami pracowniczymi. Wszyscy, także pielęgniarki i salowe, pracują w zespołach, osoba nieobecna opłaca zastępstwo. Zespół chirurgów decyduje, ilu lekarzy zostaje na dyżurze, ilu bierze udział w operacji i w jakim czasie ma się ona odbyć. Sala operacyjna na planowane zabiegi wykorzystywana jest od godziny 8.00 do 22.00. Lepsza organizacja pracy sprawiła, że szpital o jedną trzecią (z ośmiu do trzech dni) skrócił średni czas pobytu pacjenta, a o 12 proc. zmniejszył zatrudnienie, mimo że przyjmuje dwukrotnie więcej chorych niż przed reformą.
Niestety, również tak dobrze zarządzane placówki mają kłopoty. Już w lipcu na niektórych oddziałach gryfickiego szpitala wykorzystano roczny limit przyjęć ustalony przez Zachodnio-Pomorską Kasę Chorych. Z tego powodu na trzy tygodnie zamknięto oddział ortopedyczno-urazowy. - Ustalanie limitów przyjęć jest absurdem i zaprzeczeniem reformy. Jeżeli leczymy dobrze, w miarę tanio i są pacjenci chętni do korzystania z naszych usług, nie powinno się im utrudniać dostępu do naszej placówki - narzeka Krzysztof Kozak, dyrektor Szpitala Rejonowego w Gryficach.
W lepszej sytuacji są także te szpitale, w których pomyślano o samodzielności już kilka lata temu, tworząc - zgodnie z ówczesnymi możliwościami - samodzielne jednostki.
Tamto doświadczenie procentuje. Wojewódzki Szpital nr 2 w Rzeszowie, kierowany przez dr. Wiesława Romańczuka, otrzymał certyfikat jakości i wprowadził receptariusz szpitalny określający racjonalne stosowanie leków najbardziej skutecznych, ale nie zawsze najdroższych. Od trzech lat placówka jest samodzielna, utrzymując się z pieniędzy za leczenie, które najpierw otrzymywała - w ramach kontraktu - od wojewody, a po reformie służby zdrowia - od Podkarpackiej Kasy Chorych. Kasa nie ustaliła limitów i płaci za wszystkich przyjmowanych pacjentów. Tych jest zresztą coraz więcej, na wszystkich oddziałach łóżka wykorzystane są w 80-85 proc.
Specjalistyczny ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, do którego należą trzy szpitale, uczył się prowadzenia samodzielnej działalności już parę lat temu. - Zdobyliśmy wiele doświadczeń, nauczyliśmy się znajdować dodatkowe źródła dochodów na tyle sprawnie, że wypracowujemy spory zysk. Pojawiła się jednak potężna bariera - jesteśmy podporządkowani samorządowi, który jako właściciel blokuje nasz dalszy rozwój - twierdzi dr Jacek Profaska, dyrektor placówki. Podległość tego rodzaju może stwarzać zagrożenie natury politycznej, jeśli dyrektor nie ma podpisanego kontraktu menedżerskiego. Wiadomo bowiem, że samorząd może wykorzystywać swoją pozycję choćby w ten sposób, że powoła na stanowiska menedżerskie swoich ludzi, niezależnie od ich kompetencji i umiejętności. - W obowiązującym ustawodawstwie zapisana jest bezwładność decyzyjna, uniemożliwiająca efektywną działalność - twierdzi dr Profaska. Szpital musi na wszystkie większe zakupy ogłaszać przetargi publiczne, co nie tylko przedłuża i komplikuje działalność, ale również podnosi koszty, a na pewno nie działa antykorupcyjnie - co było intencją ustawodawcy. Gdy dyrekcja zamierza dokonać większego zakupu, musi złożyć wniosek do zaopiniowania działającej przy szpitalu radzie społecznej. Następnie wniosek wędruje do właściciela, czyli samorządu, który w formie uchwały podejmuje odpowiednią decyzję. Taka procedura może trwać miesiącami. W dodatku samorządy nie mają pieniędzy, które są gotowe przeznaczyć na służbę zdrowia. Dlatego - zdaniem dyrektora Profaski - konieczna jest jak najszybsza prywatyzacja szpitali. - Niech nawet 51 proc. udziałów w nowej spółce ma samorząd, ale szpital przestanie być publiczny i zmieni się sposób podejmowania decyzji - twierdzi dyrektor. Gdy szpital stanie się podmiotem prawa handlowego, będzie można ustalić budżet, powołać zarząd i kontrolującą go radę nadzorczą. Tylko taki krok może przynieść dalsze korzystne zmiany w funkcjonowaniu przychodni i szpitali.

Dziś zarządza się szpitalem jak każdą inną firmą działającą na zasadach prawa handlowego. Głównym celem stało się więc pozyskiwanie pacjentów

- Duże jednostki służby zdrowia, nazywane do tej pory samodzielnymi, publicznymi, będą się powoli komunalizowały - twierdzi dr Andrzej Ryś, wiceminister zdrowia i opieki społecznej. - Przekształcą się w spółki komunalne, bo tylko ta forma umożliwi efektywne zarządzanie kapitałem i funduszami. Szpitale będą się dzielić lub likwidować zbędne oddziały i zwalniać niepotrzebnych pracowników. Ponadto skróci się - czego dowodzi światowa tendencja - średni okres hospitalizacji: w Europie wynosi on pięć, sześć dni, w Polsce na razie aż czternaście, piętnaście dni. Zaczną powstawać małe szpitale prywatne. Temu procesowi będzie towarzyszyć inny - koncentrowania funduszy i tworzenia dużych centrów medycznych, tzw. superszpitali, w których będzie się można leczyć na bardzo wysokim poziomie. Oba te procesy właśnie się rozpoczynają, lecz na ich radykalne przyspieszenie musimy poczekać do 2002 r., kiedy na polskim rynku będą mogły sprzedawać swe produkty firmy oferujące prywatne ubezpieczenia zdrowotne.