31-letnia pani Kalina zmarła w grudniu, dziesięć dni po rutynowym zabiegu w Szpitalu Świętej Rodziny przy ulicy Madalińskiego w Warszawie. Zamiast tlenu podczas znieczulenia podano jej podtlenek azotu. Jak wskazują nowe ustalenia dziennikarzy, kluczowe znaczenie mogło mieć to, że sprzęt do znieczulenia przeniesiono z innej części placówki. Krótko po śmierci pani Kaliny ze swojego stanowiska zrezygnowała specjalistka do spraw aparatury medycznej wspomnianego szpitala.
Tragiczny błąd na sali operacyjnej
Pani Kalina była pierwszą pacjentką operowaną w sali F po tym, jak kilka dni wcześniej przeniesiono tam aparat do znieczulenia z innej części szpitala. Sprzęt został zamontowany na kolumnie anestezjologicznej, czyli konstrukcji podłączonej do centralnej instalacji gazów medycznych, energii elektrycznej i systemów monitorujących.
Kolumna ta była serwisowana w sierpniu. Wówczas wymieniono w niej węże doprowadzające gazy. Przez kolejne miesiące aparat do znieczulenia działał jednak w innej konfiguracji – stał na podłodze i był podłączony do bocznych punktów poboru gazów. Tam pomyłka była praktycznie niemożliwa: każdy przewód ma inny kolor i pasuje tylko do jednego gniazda.
Sytuacja zmieniła się na przełomie listopada i grudnia, gdy do szpitala trafiły nowe aparaty anestezjologiczne niemieckiej firmy Dräger. Jeden ze starszych aparatów przeniesiono do sali F i osadzono bezpośrednio na stacji dokującej kolumny. To właśnie w tym miejscu – jak wskazują eksperci – mogło dojść do błędnego podłączenia węży gazowych.
9 grudnia, gdy anestezjolog założył pacjentce maskę, do jej płuc zamiast tlenu popłynął podtlenek azotu. Doprowadziło to do ciężkiego niedotlenienia mózgu. Kobieta została przewieziona do szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji przy ulicy Wołoskiej, gdzie zmarła po dziesięciu dniach.
„W naszym prawie jest luka”
Kolumny anestezjologiczne serwisowała firma z województwa łódzkiego. Jej właściciel twierdzi, że gdyby błąd powstał w sierpniu, zostałby wykryty znacznie wcześniej. Według ustaleń Gazety Wyborczej – niekoniecznie. Aparat użyty 9 grudnia był bowiem podłączony do kolumny inaczej niż wcześniej.
Dodatkowo prace miały być prowadzone w pośpiechu. Szpital zażądał, by wymiana węży odbywała się wyłącznie w weekendy. Aby zdążyć, wykonawca zaangażował co najmniej sześciu podwykonawców. Jak zapewniał, wszyscy mieli stosowne uprawnienia, a każda z 14 kolumn została sprawdzona i odebrana przez szpital na początku września.
Jak wskazują dziennikarze, problem w tym, że prawo nie wymaga od serwisantów instalacji gazów medycznych posiadania specjalnych uprawnień do pracy z tymi gazami. Obowiązkowe są jedynie uprawnienia elektroenergetyczne wydawane przez Stowarzyszenie Elektryków Polskich. Posiadanie profesjonalnych mierników, które pozwalają sprawdzić, jaki gaz i w jakim stężeniu płynie danym przewodem, także nie jest regulowane przepisami.
– W naszym prawie jest luka: serwisant urządzeń dostarczających gazy medyczne nie musi posiadać żadnych uprawnień do pracy z gazami, obligatoryjne są jedynie uprawnienia elektroenergetyczne SEP (G1) – mówi jeden z doświadczonych serwisantów.
Aparat pokazał prawdę dopiero po tragedii
W dniu zabiegu pani Kalina była w 14. tygodniu ciąży. Zabieg miał być krótki i mało inwazyjny. Anestezjolog podał jej znieczulenie dożylne i założył maskę tlenową. W tym trybie monitor składu gazów pozostaje wyłączony – lekarz nie widział więc, co faktycznie trafia do płuc pacjentki.
Dopiero gdy doszło do zatrzymania funkcji życiowych i rozpoczęto resuscytację, pacjentkę zaintubowano i podłączono do respiratora. Wtedy uruchomił się monitor, który ujawnił, że zamiast tlenu podawany był podtlenek azotu.
Jeszcze tego samego dnia anestezjolog zawiadomił policję, prosząc o zabezpieczenie sprzętu. Funkcjonariusze przyjechali, ale nie zaplombowali aparatury, tłumacząc, że nie mają takich uprawnień. Trzy dni później szpital złożył zawiadomienie do prokuratury.
Kilka dni po tragedii z placówki odeszła specjalistka do spraw aparatury medycznej, która wcześniej odpowiadała za zapytania ofertowe dotyczące serwisu kolumn.
Prokuratura: Nikt nie uniknie odpowiedzialności
Śledztwo prowadzi Prokuratura Okręgowa w Warszawie. Prokurator Zbigniew Busz zapewnia, że postępowanie jest szczegółowe.
– Nikt nie uniknie odpowiedzialności, bo doszło do tragedii. Zmarła młoda kobieta. Zostawiła męża i syna. Śledztwo jest drobiazgowe – podkreśla.
Prokuratura czeka między innymi na pełną dokumentację przetargową, protokoły odbioru sprzętu oraz dokumentację medyczną.
Czytaj też:
Nowe fakty w sprawie śmierci ciężarnej w Warszawie. Lekarz miał prośbę do policjiCzytaj też:
„Nie rodzimy na SOR-ach”. MZ i dyrektorka szpitala w Lesku wyjaśniają zmiany