Dobrze się stało z punktu widzenia chorych, że Ministerstwo Zdrowia zajęło się ustalaniem nowych limitów cen leków i wysokości refundacji. čle się stało, że robi to nieudolnie, wykorzystując metody sprzed dziesięciu lat. W medycynie obowiązują fakty, analizy, opracowania
Dlatego opiera się ona na faktach, dlatego największą wartość w ocenie leczenia mają prace kliniczne spełniające określone wymogi. Powszechnie wiadomo - i tak przedstawia się rzecz studentom medycyny - że najgorszą formą rekomendacji danej terapii jest... panel ekspertów. Nie ma nic bardziej omylnego niż gadające głowy zgromadzone wokół podłużnego stołu (taki stół stoi w Łazience Paca, miejscu obrad komisji ministerialnych), szczególnie rażące w czasach, kiedy granice są otwarte, a problem refundacji i limitów doczekał się wielu naukowych opracowań.
Czy wiadomo, jakie są kryteria przyznawania refundacji? Nie. Gadającym głowom z resortu są one po prostu niepotrzebne. Ba! Żeby chociaż ministerstwo dokładnie określiło, ile rzeczywiście jest pieniędzy na refundację leków. Dokładnie - w złotówkach i groszach. Nawet najzwyklejsza gosposia z najdalszych kresów Polski, idąc po zakupy, pyta, ile ma pieniędzy. W resorcie zastosowano inną politykę - dawać tej gosposi jak najmniej dopóty, dopóki nie zacznie protestować, strajkować, blokować Wiejską. Jest to najgorszy - określenie "nieudolny" jest dżentelmeńskim eufemizmem - z możliwych sposobów opieki nad pacjentem. Prowadzona przez ministerstwo tzw. polityka lekowa w odniesieniu do chorego sprowadza się do zabrania mu tyle, ile można, a ponadto obarczenia go olbrzymią dopłatą do terapii. Nie będę pisał, ile wynosi ta dopłata i na którym miejscu w Europie nas sytuuje. Gdyby bowiem wynikała z mądrej polityki lekowej, można by ją było racjonalnie uzasadnić. Niestety, jej nie ma.
Na rynku farmaceutycznym w ostatnim dziesięcioleciu dokonały się olbrzymie zmiany. Jest to spowodowane tym, że znacznie wydłużyła się długość życia (populacji najbardziej korzystającej z leków), podrożała produkcja (biotechnologia, terapia genowa itd.) i - najważniejsze - wzrosły oczekiwania pacjentów. Dlatego o polityce lekowej decyduje farmakoekonomika, nie zaś proste wyciąganie pieniędzy z kieszeni chorych. W farmakoekonomice najważniejszą cechą leku jest - w zestawieniu z innymi - nie jego lepsza skuteczność bądź większe bezpieczeństwo, ale większa wartość uzyskana za poniesione nakłady. Polityka powinna zmierzać ku temu, by medykament zyskiwał jak największą wartość za najniższą cenę. Oznacza to, że raz droższy, a innym razem tańszy lek może być bardziej opłacalny. Zasada "wartość za pieniądze" obowiązuje w krajach, które liczą się zarówno z pieniędzmi, jak i pacjentami. I to ona przyświeca wszystkim refundacjom w połączeniu z odrobiną chłopskiego rozumu, aby chodzić po ziemi i nie zapominać o chorych.
Jaką "wartość za pieniądze" otrzymuje chory, któremu oferuje się spironolakton odpłatny w 50 proc. i miacalcic donosowy odpłatny w 30 proc.? Pierwszy z tych leków blokuje działanie aldosteronu. Od roku wiadomo, że cierpiący na ciężką niewydolność serca po dwuletnim zażywaniu tego preparatu są o 30 proc. mniej zagrożeni zgonem. Co więcej, spironolakton znacznie poprawia stan chorych, zmniejsza liczbę hospitalizacji, co oznacza oszczędności. Aby znaleźć "wartość za pieniądze", należy policzyć wydatki poniesione na farmaceutyk i hospitalizowanych zażywających ten lek i od tej kwoty odjąć koszty szpitalnego leczenia tych, którzy zamiast medykamentu otrzymywali placebo. Wynik tej operacji jest ujemny, choć spironolakton kosztuje! Jeśli chory nie zażywa leku, budżet (kasa chorych? społeczeństwo?) ponosi straty. Jeszcze dobitniej: każdego cierpiącego na niewydolność serca, który nie zażywa leku, społeczeństwo powinno karać, a każdego stosującego ów medykament nagradzać. Tymczasem ministerstwo w imieniu społeczeństwa tym drugim daje po łapach (lek jest odpłatny w 50 proc.). Co więcej, wiadomo - choć dokładne dane nie są jeszcze znane - że niemal połowa chorych, którym należy przepisać spironolakton, nie otrzymuje takiej recepty od lekarza. Rola resortu polega więc także na tym, aby preparat promować, gdzie się da i jak się da, aby oszczędności były jak największe - czyli przenieść farmaceutyk na listę leków bezpłatnych, a nie żądać odpłatności w wysokości 50 proc. Ktoś powie, że spironolakton jest niedrogi (4,40 zł za opakowanie) i dla chorego tańszym rozwiązaniem jest, gdy zapłaci 2,20 zł aniżeli ryczałt 2,50 zł. Ale tu właśnie jest pies pogrzebany. Chodzi o politykę lekową, o promocję terapii przynoszącej zyski, a nie o 30 gr.
Ocena skuteczności leków, które ministerstwo promuje w listach refundacyjnych, nie wypada specjalnie budująco. Nigdzie i nigdy nie udowodniono, aby miacalcic donosowy (kalcytonina) zmniejszał ryzyko złamania kości udowej u cierpiących na osteoporozę. Po takim złamaniu do 40 proc. chorych umiera, a połowa z tych, którzy nie stracili życia, pozostaje do końca swych dni - w mniejszym lub większym stopniu - zależna od najbliższych i społeczeństwa, co jest nadzwyczaj drogie. Wiedzą o tym wszyscy wynajmujący pielęgniarki bądź zmuszeni do rezygnacji z pracy. Zagrożonym ministerstwo promuje miacalcic, który - czego nie potwierdziły żadne z opublikowanych badań - nie zmniejsza ryzyka złamania kości udowej. No i najważniejsze, nie jest to darmowy lek. Za opakowanie trzeba zapłacić 44 zł, a budżet dopłaca 144 zł! Lek jest mocno promowany - znajduje się na liście farmaceutyków odpłatnych w 30 proc. Limit ceny ustalono na 175 zł (w najnowszej propozycji, która wejdzie w czasie wakacji - 151,80 zł), podczas gdy na rynku - przy uwzględnieniu wszystkich marży - preparat kosztuje 148,84 zł. Czyli cena, którą wyznaczył resort, jest o 30 zł większa od ceny producenta. Trzeba zjeść wiele główek od śledzi, aby zrozumieć, dlaczego wytwórca nie podniósł ceny do 175 zł. W tym musi tkwić jednak jakiś sens. Szukając go, dochodzi się do jednego wniosku, że polityka lekowa Ministerstwa Zdrowia jest polityką lekową wielkich koncernów farmaceutycznych. Tę hipotezę można sprawdzić na innym przykładzie.
Podstawą skutecznej terapii chorych na raka jajnika jest paklitaksel. Docetaksel jest farmaceutykiem stosowanym w drugiej kolejności - cały świat wie o tym, takie są standardy, o tym informują książki. Ale gadające głowy wiedzą inaczej. W związku z tym do przetargu wartego ponad 10 mln USD obok paklitakselu staje docetaksel. Być może chodzi to, aby ten pierwszy miał konkurenta. Rzeczywiście, terapia tym farmaceutykiem kosztuje 36 tys. zł i chyba nie ma w Polsce chorej, którą byłoby stać na lek. Zakupu dokonuje się zatem centralnie, na cały rok, ale docetaksel nie obniży ceny paklitakselu, ponieważ producent twardo będzie żądał swojej ceny (ponad 10 mln USD), świadomy, że pod względem skuteczności jego leku na razie nic nie zastąpi. Z jednym wyjątkiem. Jeśli na rynku pojawi się odtwórczy paklitaksel, czyli identyczny lek pochodzący od innego producenta - idealny konkurent, zwykle znacznie tańszy.
I taki lek się pojawił. Pod koniec 1999 r. zarejestrowano w Polsce paklitaksel odtwórczy. Jego producent stanął do przetargu z ceną na wstępie o 20 proc. niższą. Oznacza to o 20 proc. leczonych pacjentek więcej, a może nawet o 40 proc. lub 60 proc. - kto wie, jak potoczyłby się przetarg. Ale tu sprawdziła się zasada, że polityka lekowa resortu zdrowia jest polityką lekową wielkich koncernów. Przetarg wyznaczony na 5 maja 2000 r. został unieważniony.
Izby lekarskie nie akceptują zaproponowanych limitów cen. Po pierwsze - nie przedstawiono kryteriów, jakimi się posługiwano przy ich ustalaniu. Po drugie - są one sprzeczne z interesem społeczeństwa (nierzadko promuje się leki, których skuteczności nie udowodniono, lub równoważne ze starszymi, ale znacznie droższe). Po trzecie - przy wyznaczaniu limitów cen leków i wysokości refundacji nie wykorzystuje się analiz farmakoekonomicznych, tak jak się to dzieje w krajach Unii Europejskiej. Ponadto wszystkie limity zostały nieznacznie obniżone. Tymczasem zmiana kursu dolara spowoduje znaczny wzrost cen leków, w efekcie pacjent będzie zmuszony więcej dopłacać.
W tej sytuacji, gdy chorzy zostaną bardziej obciążeni, za niedopuszczalne - zgodne wyłącznie z interesem wielkich koncernów, nie zaś państwa lub chorego - uważamy odwołanie przetargu na paklitaksel.
Czy wiadomo, jakie są kryteria przyznawania refundacji? Nie. Gadającym głowom z resortu są one po prostu niepotrzebne. Ba! Żeby chociaż ministerstwo dokładnie określiło, ile rzeczywiście jest pieniędzy na refundację leków. Dokładnie - w złotówkach i groszach. Nawet najzwyklejsza gosposia z najdalszych kresów Polski, idąc po zakupy, pyta, ile ma pieniędzy. W resorcie zastosowano inną politykę - dawać tej gosposi jak najmniej dopóty, dopóki nie zacznie protestować, strajkować, blokować Wiejską. Jest to najgorszy - określenie "nieudolny" jest dżentelmeńskim eufemizmem - z możliwych sposobów opieki nad pacjentem. Prowadzona przez ministerstwo tzw. polityka lekowa w odniesieniu do chorego sprowadza się do zabrania mu tyle, ile można, a ponadto obarczenia go olbrzymią dopłatą do terapii. Nie będę pisał, ile wynosi ta dopłata i na którym miejscu w Europie nas sytuuje. Gdyby bowiem wynikała z mądrej polityki lekowej, można by ją było racjonalnie uzasadnić. Niestety, jej nie ma.
Na rynku farmaceutycznym w ostatnim dziesięcioleciu dokonały się olbrzymie zmiany. Jest to spowodowane tym, że znacznie wydłużyła się długość życia (populacji najbardziej korzystającej z leków), podrożała produkcja (biotechnologia, terapia genowa itd.) i - najważniejsze - wzrosły oczekiwania pacjentów. Dlatego o polityce lekowej decyduje farmakoekonomika, nie zaś proste wyciąganie pieniędzy z kieszeni chorych. W farmakoekonomice najważniejszą cechą leku jest - w zestawieniu z innymi - nie jego lepsza skuteczność bądź większe bezpieczeństwo, ale większa wartość uzyskana za poniesione nakłady. Polityka powinna zmierzać ku temu, by medykament zyskiwał jak największą wartość za najniższą cenę. Oznacza to, że raz droższy, a innym razem tańszy lek może być bardziej opłacalny. Zasada "wartość za pieniądze" obowiązuje w krajach, które liczą się zarówno z pieniędzmi, jak i pacjentami. I to ona przyświeca wszystkim refundacjom w połączeniu z odrobiną chłopskiego rozumu, aby chodzić po ziemi i nie zapominać o chorych.
Jaką "wartość za pieniądze" otrzymuje chory, któremu oferuje się spironolakton odpłatny w 50 proc. i miacalcic donosowy odpłatny w 30 proc.? Pierwszy z tych leków blokuje działanie aldosteronu. Od roku wiadomo, że cierpiący na ciężką niewydolność serca po dwuletnim zażywaniu tego preparatu są o 30 proc. mniej zagrożeni zgonem. Co więcej, spironolakton znacznie poprawia stan chorych, zmniejsza liczbę hospitalizacji, co oznacza oszczędności. Aby znaleźć "wartość za pieniądze", należy policzyć wydatki poniesione na farmaceutyk i hospitalizowanych zażywających ten lek i od tej kwoty odjąć koszty szpitalnego leczenia tych, którzy zamiast medykamentu otrzymywali placebo. Wynik tej operacji jest ujemny, choć spironolakton kosztuje! Jeśli chory nie zażywa leku, budżet (kasa chorych? społeczeństwo?) ponosi straty. Jeszcze dobitniej: każdego cierpiącego na niewydolność serca, który nie zażywa leku, społeczeństwo powinno karać, a każdego stosującego ów medykament nagradzać. Tymczasem ministerstwo w imieniu społeczeństwa tym drugim daje po łapach (lek jest odpłatny w 50 proc.). Co więcej, wiadomo - choć dokładne dane nie są jeszcze znane - że niemal połowa chorych, którym należy przepisać spironolakton, nie otrzymuje takiej recepty od lekarza. Rola resortu polega więc także na tym, aby preparat promować, gdzie się da i jak się da, aby oszczędności były jak największe - czyli przenieść farmaceutyk na listę leków bezpłatnych, a nie żądać odpłatności w wysokości 50 proc. Ktoś powie, że spironolakton jest niedrogi (4,40 zł za opakowanie) i dla chorego tańszym rozwiązaniem jest, gdy zapłaci 2,20 zł aniżeli ryczałt 2,50 zł. Ale tu właśnie jest pies pogrzebany. Chodzi o politykę lekową, o promocję terapii przynoszącej zyski, a nie o 30 gr.
Ocena skuteczności leków, które ministerstwo promuje w listach refundacyjnych, nie wypada specjalnie budująco. Nigdzie i nigdy nie udowodniono, aby miacalcic donosowy (kalcytonina) zmniejszał ryzyko złamania kości udowej u cierpiących na osteoporozę. Po takim złamaniu do 40 proc. chorych umiera, a połowa z tych, którzy nie stracili życia, pozostaje do końca swych dni - w mniejszym lub większym stopniu - zależna od najbliższych i społeczeństwa, co jest nadzwyczaj drogie. Wiedzą o tym wszyscy wynajmujący pielęgniarki bądź zmuszeni do rezygnacji z pracy. Zagrożonym ministerstwo promuje miacalcic, który - czego nie potwierdziły żadne z opublikowanych badań - nie zmniejsza ryzyka złamania kości udowej. No i najważniejsze, nie jest to darmowy lek. Za opakowanie trzeba zapłacić 44 zł, a budżet dopłaca 144 zł! Lek jest mocno promowany - znajduje się na liście farmaceutyków odpłatnych w 30 proc. Limit ceny ustalono na 175 zł (w najnowszej propozycji, która wejdzie w czasie wakacji - 151,80 zł), podczas gdy na rynku - przy uwzględnieniu wszystkich marży - preparat kosztuje 148,84 zł. Czyli cena, którą wyznaczył resort, jest o 30 zł większa od ceny producenta. Trzeba zjeść wiele główek od śledzi, aby zrozumieć, dlaczego wytwórca nie podniósł ceny do 175 zł. W tym musi tkwić jednak jakiś sens. Szukając go, dochodzi się do jednego wniosku, że polityka lekowa Ministerstwa Zdrowia jest polityką lekową wielkich koncernów farmaceutycznych. Tę hipotezę można sprawdzić na innym przykładzie.
Podstawą skutecznej terapii chorych na raka jajnika jest paklitaksel. Docetaksel jest farmaceutykiem stosowanym w drugiej kolejności - cały świat wie o tym, takie są standardy, o tym informują książki. Ale gadające głowy wiedzą inaczej. W związku z tym do przetargu wartego ponad 10 mln USD obok paklitakselu staje docetaksel. Być może chodzi to, aby ten pierwszy miał konkurenta. Rzeczywiście, terapia tym farmaceutykiem kosztuje 36 tys. zł i chyba nie ma w Polsce chorej, którą byłoby stać na lek. Zakupu dokonuje się zatem centralnie, na cały rok, ale docetaksel nie obniży ceny paklitakselu, ponieważ producent twardo będzie żądał swojej ceny (ponad 10 mln USD), świadomy, że pod względem skuteczności jego leku na razie nic nie zastąpi. Z jednym wyjątkiem. Jeśli na rynku pojawi się odtwórczy paklitaksel, czyli identyczny lek pochodzący od innego producenta - idealny konkurent, zwykle znacznie tańszy.
I taki lek się pojawił. Pod koniec 1999 r. zarejestrowano w Polsce paklitaksel odtwórczy. Jego producent stanął do przetargu z ceną na wstępie o 20 proc. niższą. Oznacza to o 20 proc. leczonych pacjentek więcej, a może nawet o 40 proc. lub 60 proc. - kto wie, jak potoczyłby się przetarg. Ale tu sprawdziła się zasada, że polityka lekowa resortu zdrowia jest polityką lekową wielkich koncernów. Przetarg wyznaczony na 5 maja 2000 r. został unieważniony.
Izby lekarskie nie akceptują zaproponowanych limitów cen. Po pierwsze - nie przedstawiono kryteriów, jakimi się posługiwano przy ich ustalaniu. Po drugie - są one sprzeczne z interesem społeczeństwa (nierzadko promuje się leki, których skuteczności nie udowodniono, lub równoważne ze starszymi, ale znacznie droższe). Po trzecie - przy wyznaczaniu limitów cen leków i wysokości refundacji nie wykorzystuje się analiz farmakoekonomicznych, tak jak się to dzieje w krajach Unii Europejskiej. Ponadto wszystkie limity zostały nieznacznie obniżone. Tymczasem zmiana kursu dolara spowoduje znaczny wzrost cen leków, w efekcie pacjent będzie zmuszony więcej dopłacać.
W tej sytuacji, gdy chorzy zostaną bardziej obciążeni, za niedopuszczalne - zgodne wyłącznie z interesem wielkich koncernów, nie zaś państwa lub chorego - uważamy odwołanie przetargu na paklitaksel.
Więcej możesz przeczytać w 23/2000 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.