Kosy chorych?

Dodano:   /  Zmieniono: 
Przewodnik po reformie służby zdrowia - co nas czeka po 1 stycznia
Jeżeli chcemy mieć możliwość skorzystania z wszystkich przywilejów, jakie daje nowa ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, to już wkrótce powinniśmy podjąć kilka istotnych decyzji. Pierwszego stycznia przyszłego roku rusza bowiem reforma służby zdrowia. Pierwszą z tych decyzji będzie wybór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

- Z usług lekarza prywatnego korzystaliśmy w każdej napiętej sytuacji, nie zwracając uwagi na koszty. Sami podejmowaliśmy decyzję, do kogo się zwrócić o pomoc. Z szacunkowych badań wynika, że niemal każdy choć raz w życiu odwiedził prywatny gabinet lekarski, a 60-70 proc. Polaków regularnie leczyło się prywatnie u stomatologa. W nowym systemie będziemy również mieć możliwość dokonania wyboru lekarza. System, który zacznie obowiązywać od 1 stycznia przyszłego roku, nie jest zatem całkiem nowy. Nie powinniśmy się go obawiać - uspokaja Piotr Gryza, dyrektor Mazowieckiej Kasy Chorych. Przez kilka najbliższych lat służba zdrowia będzie się stopniowo przeobrażać. Najszybciej, bo w przyszłym roku, dokonają się zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej. Na rynku usług medycznych pojawią się trzy podmioty świadczące usługi: przychodnie powstałe z obecnych przychodni rejonowych, praktyka grupowa, w której znajdzie się internista, pediatra i ginekolog-położnik, oraz lekarz rodzinny. - Dopiero po roku funkcjonowania nowego systemu powstanie rzeczywista konkurencja na rynku usług - uważa dyr. Gryza.
Już od przyszłego roku będziemy mogli wybierać również specjalistów, a także szpital, w którym chcielibyśmy się leczyć. Jedynym ograniczeniem będzie to, że muszą to być lekarze lub placówki, z którymi nasza kasa zawarła kontrakt


Kasy chorych

Od 1 stycznia przyszłego roku zacznie działać szesnaście regionalnych kas chorych, odpowiadających zasięgiem przyszłym województwom, a także ogólnopolska Branżowa Kasa Chorych. W pierwszym roku obowiązywania ustawy zostaniemy automatycznie przypisani do kasy chorych działającej w miejscu naszego zameldowania. Wyboru - między kasą regionalną a branżową - mogą dokonać jedynie pacjenci korzystający do tej pory z tzw. resortowej służby zdrowia. Dotyczy to zatem byłych i obecnych pracowników MON, MSWiA, służby więziennej, UOP i PKP. Osoby te muszą do końca tego roku podjąć decyzję, czy chcą należeć do regionalnej, czy branżowej kasy chorych. Pozostali będą mogli złożyć wniosek z prośbą o przeniesienie do innej kasy dopiero po 1 stycznia 1999 r. Będzie to szczególnie ważne dla ludzi nie mieszkających tam, gdzie są zameldowani.
Kasa chorych będzie udzielała informacji o wszystkich lekarzach i placówkach służby zdrowia, z których usług można bezpłatnie korzystać w ramach nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Listy tych podmiotów powinny być przygotowane jeszcze w tym roku.


Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

Już w tym roku możemy wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub przychodnię, w której chcemy się leczyć. Jeżeli tego nie zrobimy, zostaniemy "przez domniemanie" zapisani do tej przychodni rejonowej, do której obecnie należymy. - Część pacjentów będzie chciała wybrać lekarza już w tym roku, niektórzy zrobią to dopiero wówczas, gdy zachorują. Być może już w listopadzie rozpoczniemy akcję informacyjną i ogłosimy, że lepiej jest jeszcze w tym roku zdecydować się na lekarza pierwszego kontaktu. Ułatwi to choćby pracę kasom chorych - mówi wiceminister Anna Knysok, pełnomocnik rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Na razie do korzystania z bezpłatnych usług medycznych w ramach nowego systemu ubezpieczeń będzie uprawniał nas ten dokument, którym posługujemy się do tej pory: legitymacja ubezpieczeniowa, książeczka zdrowia lub RUM. Dopiero z czasem system zostanie ujednolicony i wszyscy dostaniemy karty magnetyczne.
Na razie kasy chorych będą podpisywać umowy ze wszystkimi lekarzami pierwszego kontaktu, dopiero w drugim roku wdrażania reformy - tylko z tymi, którzy zostaną docenieni przez pacjentów. Każdy z nas uzyskuje uprawnienia do opieki i leczenia przez jednego lekarza. W nowym systemie będzie on także zainteresowany profilaktyką, gdyż wynagrodzenie uzależniono od liczby zarejestrowanych osób, a nie od liczby wizyt i udzielonych porad. Zdrowsi pacjenci będą oznaczać mniej pracy dla lekarza. Więcej otrzyma lekarz za opiekę nad dziećmi do 6 lat i osobami powyżej 65. roku życia. Ci pacjenci zazwyczaj wymagają bardziej intensywnej opieki. Aby zagwarantować wysoką jakość usług, w Ministerstwie Zdrowia ustalono, że internista będzie mógł mieć pod opieką do 2,5 tys. osób, lekarz rodzinny - do 2 tys. pacjentów, a pediatra - najwyżej 1,5 tys. dzieci.
Po pół roku będzie można bez jakichkolwiek konsekwencji finansowych zmienić lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jeżeli chcielibyśmy dać wyraz swemu niezadowoleniu wcześniej, zostaniemy zobowiązani do uiszczenia tzw. opłaty manipulacyjnej, która wyniesie ok. 30 zł.
Z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej będzie można się kontaktować przez całą dobę. To on zdecyduje, czy niezbędna jest pomoc specjalisty, hospitalizacja czy pobyt w sanatorium. Nie będzie jednak kierował do konkretnej osoby czy placówki. Ich wybór pozostawi pacjentowi. W placówkach podstawowej opieki zdrowotnej dostępne będą wykazy podmiotów i nazwiska specjalistów, z którymi kasy chorych podpisały umowę.


Specjalista

Do większości specjalistów będziemy musieli mieć skierowanie wystawione przez lekarza pierwszego kontaktu. Sami będziemy mogli zdecydować jedynie o wizycie u ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa i wenerologa, onkologa, psychiatry oraz u specjalistów zajmujących się terapią odwykową (dla uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i od tytoniu), leczeniem zakażonych wirusem HIV i chorych na gruźlicę.
Przewlekle chorym i wymagającym stałej opieki specjalisty wystarczy jedno skierowanie wystawione przez lekarza pierwszego kontaktu. Na jego podstawie będą mogli korzystać z usług specjalisty za każdym razem, gdy będzie taka potrzeba.
Kasy chorych nie podpiszą umowy ze wszystkimi specjalistami. Wybiorą tych, którzy po negocjacjach przystaną na indywidualnie proponowane warunki. - Chcemy zagwarantować swobodny dostęp do specjalistów, ale równocześnie musimy pamiętać, aby każdy z nich miał wystarczającą liczbę pacjentów pod swoją opieką - tłumaczy wiceminister Anna Knysok. Może się zatem tak zdarzyć, że nie będziemy mogli bezpłatnie korzystać z usług lekarza, u którego się teraz leczymy.


Stomatolog

Na początku roku zostanie udostępniona lista stomatologów, którzy zawarli umowę z kasą chorych. Za większość ich usług pacjent nie będzie musiał płacić. Nie musimy deklarować chęci korzystania z pomocy konkretnego lekarza. Możemy za każdym razem wybrać kogoś innego. Wynagrodzenie, jakie stomatolog otrzyma, będzie bowiem zależało od rodzaju i liczby konsultacji. Lekarz ten nie będzie odpowiadał za stan naszego uzębienia (z wyjątkiem dzieci, które nie skończyły 18. roku życia). Nie będzie zatem zainteresowany stosowaniem profilaktyki.


Szpitale

Do szpitala będziemy przyjmowani na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza pierwszego kontaktu lub specjalistę. Pacjent będzie mógł wybrać najlepszą - jego zdaniem - placówkę podległą jego kasie chorych. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zapewniają, że finansowanie szpitala nie będzie zależało od "historycznych" uwarunkowań. Kwota, jaką otrzyma szpital, będzie uzależniona przede wszystkim od liczby hospitalizowanych. W wycenie zostanie uwzględniony także wiek pacjenta i rodzaj leczonej choroby. W Polsce nie stworzono bowiem jeszcze cennika usług medycznych. Na podstawie istniejącego systemu ewidencji kosztów nie da się ustalić, jaka jest wartość konkretnych usług. Można jedynie stwierdzić, ile pieniędzy wydawano na oddziałach na wszystkie zadania. Nie odpowiada to zatem rzeczywistym kosztom leków, materiałów opatrunkowych, zastosowanych metod diagnostycznych oraz wysiłkowi lekarzy i pielęgniarek.
- Od 1 stycznia przyszłego roku może uda się zdefiniować standardy i ustalić, jakie są koszty związane z odebraniem porodu i interwencją w razie ewentualnych komplikacji. Szpitale położniczo-ginekologiczne zaczną z sobą konkurować nie tylko jakością usług, ale na przykład bogactwem oferty w ramach usług standardowych, czyli nie podlegających dodatkowym opłatom. W tej dziedzinie reforma jest najbardziej zaawansowana - tłumaczy dyr. Gryza.
Od stycznia zacznie obowiązywać system referencyjny szpitali. Ustalone zostaną zadania, jakie ma wykonywać konkretny szpital. Dzięki temu dyrektor placówki nie będzie mógł odesłać ciężko chorego, wiedząc, że jego leczenie pochłonęłoby znaczną część budżetu.


Prywatna służba zdrowia

Po pierwszym stycznia część lekarzy prowadzących prywatną praktykę podpisze umowę z kasami chorych. Za usługi tych specjalistów nie będziemy musieli płacić. Organizatorzy służby zdrowia są jednak przekonani, że wiele osób będzie nadal - choć w bardziej ograniczonym zakresie - korzystać z porad specjalistów, płacąc za nie z własnej kieszeni. Z tej formy pomocy medycznej skorzystają przede wszystkim ludzie średnio lub bardzo zamożni, którzy zdecydują się na tzw. usługi ponadstandardowe (czyli te, które nie zostaną objęte refundacją) lub gdy nie będą chcieli czekać na wizytę u specjalisty zatrudnionego przez kasę chorych. Kasa chorych będzie natomiast refundować (zgodnie z listami opracowanymi przez Ministerstwo Zdrowia) wydatki na leki przepisane przez lekarza, który zawarł z kasą umowę upoważniającą do wystawiania takich recept.

Więcej możesz przeczytać w 43/1998 wydaniu tygodnika Wprost.

Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App StoreGoogle Play.