Terapia symulowana

Pierwsze wyrywkowe kontrole przeprowadzone przez niektóre kasy chorych wskazują, że w wielu szpitalach popełniane są oszustwa, niekiedy leczy się nawet zdrowych pacjentów. W ten sposób dyrektorzy szpitali chcą wykorzystać przyznane im limity finansowe i uniknąć ich obniżenia po renegocjacji umów, co ma nastąpić za miesiąc. Szpitalom, które łamią zawarte umowy, kasy chorych grożą zmniejszeniem limitów oraz nałożeniem kar finansowych.
- Liczbę hospitalizacji zalecaną dla poszczególnych szpitali ustalaliśmy na podstawie statystyk z lat 1997-1998. Docierały do nas sygnały, że w styczniu w wielu szpitalach było ich więcej niż w tym samym miesiącu w latach ubiegłych. Kontrola wykazała, że zatrważająco niski odsetek chorych przyjętych na oddziały chirurgiczne leczono operacyjnie - taką metodę powinno się zastosować wobec 70 proc. pacjentów tych oddziałów, tymczasem nierzadko tylko u 5-30 proc. hospitalizowanych przeprowadzono operację. Można z tego wysnuć wniosek, że przyjmowano pacjentów bez wskazań medycznych - mówi Marcin Szulwiński, dyrektor Zachodniopomorskiej Kasy Chorych.
Nagminne jest przyjmowanie pacjentów do szpitala na podstawie skierowań z placówek, które nie podpisały umowy z kasą chorych, na przykład ze spółdzielni lekarskich. W świetle obowiązujących przepisów jest to niedopuszczalne, gdyż skierowanie może wystawić tylko lekarz z placówki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Często podpisy i pieczątki na skierowaniach są nieczytelne. Zdarza się też, że w jednym szpitalu pacjent przekazywany jest z oddziału na oddział, a jego obecność rejestruje się podwójnie, gdyż oba oddziały odnotowują go w swojej statystyce. Małe zabiegi, które w ubiegłych latach były wykonywane w warunkach ambulatoryjnych, teraz są przeprowadzane po przyjęciu pacjenta na oddział, nawet na kilka godzin. Ma to oczywiście swoje uzasadnienie ekonomiczne. Kwota wypłacana szpitalom za najkrótszą choćby hospitalizację pacjenta wynosi 1500-2000 zł, za poradę czy usługę wykonaną w ambulatorium - kilkadziesiąt złotych. Zdarza się, że szpitale niechętnie przyjmują pacjentów ciężko chorych, których leczenie dużo kosztuje. Bardziej opłaca się przyjąć takich, których będzie można szybko wypisać.
- Kontrolę dopiero rozpoczęliśmy, ale już ujawniła ona, że nagminnie zdarzają się hospitalizacje jednodniowe, tzn. pacjent przyjęty rano wypisywany jest po południu. Usługi medyczne niejednokrotnie ograniczają się do podania leku. Do tej pory tacy pacjenci byli obsługiwani w izbie przyjęć. Od chorych poddawanych operacji wszczepienia protezy stawu biodrowego wymaga się pokrycia kosztów implantu tzw. podstawowego zastosowania. Jest to bezprawne, bowiem w kwocie wypłacanej szpitalowi za każdego hospitalizowanego uwzględniono już zakup takich implantów - mówi Jacek Kukurba, dyrektor Małopolskiej Kasy Chorych. Dużo jest krótkich hospitalizacji, podczas których robi się pacjentowi tylko podstawowe badania laboratoryjne, rtg klatki piersiowej czy ekg. To wszystko można by wykonać w warunkach ambulatoryjnych.
- Lekarze łamią prawo najczęściej z powodu nieznajomości przepisów (na przykład ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych), które określają m.in. tryb przyjmowania pacjentów do szpitala. Nawet jeśli lekarze znają przepisy, interpretują je na wiele sposobów, twierdząc, że są nieprecyzyjne - mówi Jacek Profaska, dyrektor Samodzielnego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu. - Rynek usług medycznych jest dziedziną tak rozległą, że nie da się jej skodyfikować w sposób nie budzący wątpliwości. Nawet zarządzenia wewnątrzszpitalne mogą być różnie interpretowane. Na razie tłumaczymy, pouczamy, wydajemy odpowiednie zarządzenia. Następnie zamierzamy przeprowadzać wewnętrzne kontrole, sprawdzać, jak personel medyczny działa w nowych warunkach. Świadome czy nieświadome łamanie prawa i narażanie szpitala na odebranie pieniędzy przez kasę chorych może być podstawą nawet do dyscyplinarnego zwolnienia z pracy.
Większość szpitali nie zna realnych kosztów swojego funkcjonowania. W warunkach gospodarki budżetowej zupełnie inaczej prowadzono księgowość. Naturalne jest, że jeśli ktoś nie zna kosztów, jakie ponosi, to podczas negocjacji umowy z kasą chorych woli je zawyżyć. Dyrektorzy wielu szpitali wiedzą, że średnio leczy się u nich na przykład tysiąc pacjentów rocznie, ale na wszelki wypadek wolą zgłosić 1500. Nie zastanawiają się, jak się z tego wywiążą. - Wykryliśmy, że w niektórych szpitalach już w ubiegłym roku przyjmowano na oddział pacjentów bez wskazań medycznych do hospitalizacji. Działalność ta miała wykazać większe od rzeczywistego zapotrzebowanie na usługi medyczne i ułatwić późniejsze negocjacje z kasą chorych - mówi Andrzej Sośnierz, dyrektor Śląskiej Kasy Chorych.


Większość szpitali nie zna realnych kosztów swojego funkcjonowania i podczas negocjacji umowy z kasą chorych woli je zawyżyć

Według szacunkowych ocen, 90 proc. jednostek służby zdrowia nie było przygotowanych do reformy. Wiele z nich może zbankrutować, bo takie są prawa rynku. - Placówki, które podpisały kontrakty z kasą chorych i działają jako podmioty gospodarcze, powinny wykazać przychody i zyski oraz przedstawić finansowy plan swojej działalności. Po tym ocenia się ich kondycję - zauważa Jacek Kukurba, dyrektor Małopolskiej Kasy Chorych. - Nikogo nie interesuje, że wcześniej nie gromadzono takich danych. Szpitale stały się teraz podmiotami gospodarczymi, mają osobowość prawną i należy to do zadań ich dyrektorów, którzy podpisali kontrakt i umowę menedżerską. Na rynku świadczeń medycznych nie można się zachowywać tak jak w czasach gospodarki budżetowej. Trzeba ujawnić przychody, zyski, koszty i straty. Placówki takich danych nie przedstawiły. Nieuzasadnione są więc pretensje, że kasy chorych nieadekwatnie rozdzielają środki. Jeśli nawet dyrektorzy szpitali przyznane kwoty uznali za zbyt niskie, mogli negocjować ich zwiększenie. Ale swoje postulaty powinni poprzeć konkretnymi informacjami dotyczącymi ich wydatków. Kasa chorych ma zapewnić pacjentom dostęp do świadczeń leczniczych, a nie pokrywać koszty działalności szpitala. Jeżeli dyrektor nie potrafi zarządzać placówką służby zdrowia, to znaczy, że trzeba pomyśleć o jego zmianie.
Wysokie pensje, jakie pobiera wielu menedżerów służby zdrowia, powinny mobilizować ich do uczciwego i wydajnego pełnienia odpowiedzialnej funkcji. Jak jednak wynika ze wspomnianych kontroli, nie zawsze są one gwarancją uczciwości. Szef Klubu Parlamentarnego Unii Wolności Jerzy Wierchowicz stwierdził niedawno, że należy unieważnić te kontrakty menedżerskie w służbie zdrowia, których wysokość przekracza granice "zdrowego rozsądku". Kontrola przeprowadzona przez Ministerstwo Finansów wykazała, że w całym kraju jest wiele "zbójeckich" - jak określił to szef klubu UW - kontraktów. - Zdarza się, że menedżerowie placówek służby zdrowia zarabiają 9 średnich krajowych pensji, a w razie zerwania umowy mają prawo do 24-miesięcznej odprawy - twierdzi Jerzy Wierchowicz. - Wiele umów zawiera klauzule ograniczające możliwość odwołania ze stanowiska lub wymóg zapewnienia innego równorzędnego - dodaje poseł UW Tadeusz Zieliński. Unieważnienie kontraktów jest jednak bardzo trudne, gdyż mają one charakter cywilnoprawny.
Przedstawiciele szpitali skarżą się, że kasy chorych przyznały ich placówkom na przykład 60 proc. przewidzianych przez nich wydatków. Najczęściej dotyczy to szpitali, które stały się samodzielne dopiero na początku stycznia tego roku. Ośrodki, które uczyniły to wcześniej, z reguły trafnie kalkulowały już swoje wydatki. - Nasz szpital może przyjmować o wiele więcej pacjentów niż przewiduje kontrakt z kasą chorych. Opierając się na wyliczeniach z lat poprzednich, wiedzieliśmy jednak, że nie zgłosi się ich do nas aż tylu - tłumaczy Jacek Profaska. - Może się wszak zdarzyć, że przyjmiemy mniej chorych, niż planujemy. Będzie to spowodowane na przykład rosnącą konkurencją na rynku usług medycznych czy niżem demograficznym. Najsłabiej wykorzystane są oddziały porodowe i pediatryczne. Liczba porodów w Polsce spada z roku na rok. W porównaniu z 1984 r. zmniejszyła się prawie o połowę. Oddziałów porodowych i personelu jednak nie ubyło.
W niektórych szpitalach pediatrycznych zdarzają się wypadki przyjmowania dzieci z jednoczesnym wysyłaniem ich do domu na przepustkę. W jednej z placówek hospitalizowano dziecko i opiekującą się nim zdrową matkę, która w aktach figurowała jako pacjentka szpitala. Założono jej historię choroby z rozpoznaniem: opieka nad dzieckiem. Przy wypisie zanotowano poprawę stanu zdrowia matki. Wiele niepotrzebnych hospitalizacji jest nie do wykrycia. Można je wytłumaczyć nadmierną ostrożnością. Tak było na przykład w wypadku Beaty R., która zgłosiła się z roczną córeczką do pełniącego ostry dyżur szpitala dziecięcego. Dziecko miało wysoką temperaturę i nie można było nawiązać z nim kontaktu. Przyjęto je na oddział z rozpoznaniem zapalenia opon mózgowych. Przez trzy dni wykonywano różne badania, by w końcu stwierdzić, że cierpi tylko na zapalenie spojówek. - O niczym mnie nie informowano, wszystkie moje pytania o podawane dziecku leki i zabiegi zbywano stwierdzeniem: "ratujemy dziecku życie" - mówi matka.
- Tam, gdzie są pieniądze do podziału, wszyscy zainteresowani prześcigają się w pomysłach, by dostać ich jak najwięcej. Podobnie jak w innych krajach, gdzie wprowadzono ubezpieczenia zdrowotne, również w Polsce prędzej czy później zacznie dochodzić do niepotrzebnych, ale opłacalnych dla lekarzy zabiegów medycznych - twierdzi Andrzej Sośnierz. Jedyną obroną przed takimi nadużyciami są kontrole. - Ta przeprowadzona przez nas była pierwszą. Ujawniła tylko wierzchołek góry lodowej - konstatuje Marcin Szulwiński. - W 90 proc. kontrolowanych szpitali wykryliśmy jakieś nieprawidłowości. W jednym z nich zakwestionowano 20 hospitalizacji o wartości 1500 zł każda, co oznacza, że oszukano kasę na 30 tys. zł. Nieuczciwym szpitalom będziemy zmniejszać liczbę zakontraktowanych hospitalizacji i zabiegów medycznych, a powstałe w ten sposób rezerwy finansowe trafią do ośrodków pracujących na pełnych obrotach.

Anna Knysok, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej

Odnotowujemy wiele nieprawidłowości ze strony świadczeniodawców. Niedawno prowadzono kontrolę w aptekach na terenie Kujawsko-Pomorskiej Kasy Chorych. Znaleziono na przykład recepty na bardzo drogie leki specjalistyczne wystawione przez jednego lekarza w ciągu dwóch tygodni. Wartość leków wynosiła prawie 100 tys. zł. Podczas kontroli w przychodni zatrudniającej owego lekarza stwierdzono, że recepty były wypisywane na fikcyjne nazwiska lub nazwiska pacjentów, którym nie udzielano w tym czasie porady. Kasa chorych zgłosi ten fakt do izby lekarskiej, izby aptekarskiej oraz do prokuratury. Wszyscy wiemy, że przed wprowadzeniem reformy w służbie zdrowia zdarzały się wypadki łamania prawa. Stare nawyki pozostały. Nie da się ich zwalczyć z dnia na dzień. Z czasem jednak skala zjawiska powinna się zmniejszyć. Przeprowadzane będą ścisłe kontrole realizacji umów. Dużą rolę w tych działaniach powinny odgrywać samorządy terytorialne będące właścicielami placówek ochrony zdrowia. Każda kasa chorych wypracuje własne mechanizmy kontrolne. Ważny jest nadzór specjalistów i samorządów zawodów medycznych nad działalnością personelu medycznego i etycznym wykonywaniem zawodu.