Zamglony obraz

W 1998 r. przeprowadzono w Polsce niemal 6 mln badań USG. Według szacunków specjalistów, 20 proc., czyli ponad milion, nie miało żadnej wartości diagnostycznej. Pacjenci łącznie zapłacili za nie ok. 60 mln zł. - U nas każdy, kto uzyskał dyplom lekarza, może wykonywać badania USG. Wystarczy kupić stary aparat ultrasonograficzny, przybić szyld i rozpocząć praktykę. Nikt tego nie kontroluje - mówi prof. Marek Spaczyński, przewodniczący Sekcji Ultrasonograficznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.
U 26-letniej kobiety rozpoznano nowotwór narządów płciowych. Lekarz usunął je operacyjnie. Objawy choroby jednak nie ustąpiły. Dokładna diagnoza wykazała, że pacjentka nie miała raka narządów płciowych, lecz chłoniaka, a w wypadku tej odmiany nowotworu zabiegów chirurgicznych się nie wykonuje. Efekty przynosi wyłącznie chemio- i radioterapia. Błąd diagnostyczny spowodował, że młoda dziewczyna została okaleczona zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Nigdy nie zostanie matką, przez całe życie będzie musiała zażywać leki hormonalne. Gdyby lekarz prawidłowo postawił diagnozę, do dramatu by nie doszło.
- Jeśli lekarz przeprowadzający badanie pomyli guz złośliwy z łagodnym przerostem tkanki, uspokojony pacjent nie zacznie się leczyć we właściwym czasie. Od dawna wiadomo, że wcześnie wykryty nowotwór jest niemal całkowicie wyleczalny. Każde opóźnienie terapii zmniejsza szanse pacjenta na wyzdrowienie. Zwłaszcza u dzieci wszelkie zmiany nowotworowe rozwijają się niezmiernie szybko. Tymczasem trafiają do mnie maluchy z zaawansowanymi nowotworami, u których nawet wielokrotne badania USG niczego nie wykrywały - opowiada dr Wanda Cyrul z Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.
W wielu gabinetach badania ultrasonograficzne wykonuje się przestarzałym sprzętem. Najwięcej aparatów złej jakości zaczęto sprowadzać do Polski na początku lat 90. Lekarze kupowali za granicą, głównie w Niemczech, tanie urządzenia, które wycofywano z tamtejszych placówek medycznych, ponieważ nie spełniały wymogów technicznych. Teraz ta "oszczędność" odbija się na pacjentach. Zła jakość obrazu uzyskanego w takim aparacie uniemożliwia postawienie prawidłowej diagnozy. O pomyłkę łatwo również wtedy, gdy urządzenie, nawet wysokiej klasy, obsługiwane jest przez osobę nie przeszkoloną lub nie mającą doświadczenia. Najgorzej jest jednak wtedy, gdy niekompetentny lekarz przeprowadza badanie na niesprawnym sprzęcie. Postawienie diagnozy przypomina wtedy grę na loterii.
- Obsługa aparatu ultrasonograficznego pozornie wydaje się bardzo prosta - wystarczy się nauczyć kilku typowych przyłożeń głowicy aparatu do ciała pacjenta i znać anatomię człowieka. Nic bardziej mylnego! Samo uzyskanie obrazu ultrasonograficznego badanego narządu nie wystarczy. Trzeba jeszcze umieć go prawidłowo odczytać. Każdy absolwent akademii medycznej ma podstawowe wiadomości z radiologii, nie wystarczają one jednak do prawidłowego oceniania zmian chorobowych. Aby sprawnie korzystać z tej metody diagnostycznej, każdy lekarz powinien przejść odpowiednie szkolenie, a potem przez pewien czas wykonywać badania pod nadzorem fachowca - uważa prof. Andrzej Ziemiański, dyrektor Instytutu Radiologii Akademii Medycznej w Poznaniu.
Dużego doświadczenia wymaga zwłaszcza diagnostyka zmian w miąższu narządów, guzach nowotworowych czy tętnicach. U 52-letniego mężczyzny ultrasonograficznie rozpoznano zwężenie tętnicy brzusznej i skierowano go na operację. Podczas zabiegu okazało się, że tętnica była zupełnie zdrowa.
Wiele błędów diagnostycznych spowodowanych jest nieodpowiednim przygotowaniem pacjenta. Złe wypróżnienie może utrudniać dostrzeżenie na monitorze badanych organów. W wielu gabinetach lekarze nie zwracają na to należytej uwagi. Wypełniony pęcherz moczowy wygląda jak guz. - Niedawno do lekarza trafiła pacjentka, u której stwierdzono dużą torbiel w jamie brzusznej. Dokładne badanie wykazało, że skurcz mięśni zatrzymał mocz w pęcherzu. Po założeniu cewnika i odprowadzeniu moczu "torbiel" zniknęła - opowiada prof. Spaczyński.
W aparacie ultrasonograficznym najważniejsza jest głowica, która po przyłożeniu do skóry pacjenta emituje fale ultradźwiękowe. Gdy "przejdą" one przez narządy i tkanki, są elektronicznie przetwarzane na ultradźwiękowy obraz badanych organów. - Lekarze często nie wiedzą, że jednym rodzajem głowicy bada się piersi, a innym organy wewnętrzne. Zdarza się, że wykorzystują głowice służące do badań powierzchownych, na przykład tarczycy czy sutka, do diagnozowania organów znajdujących się w jamie brzusznej. Takie badanie jest niemiarodajne. Na monitorze nie widać wielu istotnych szczegółów - mówi prof. Wiesław Jakubowski, prezes Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie.


Lekarz z certyfikatem

Ultrasonograficznym badaniem narządów płcio- wych kobiety powinni się zajmować wyłącznie ginekolodzy i położnicy. Sekcja Endoskopii i Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego od sześciu lat prowadzi ogólnopolskie szkolenia dla lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne. Odbywają się one we współpracy z Polsko-Niemiecką Szkołą Endoskopii i Ultrasonografii Położniczo-Ginekologicznej. Każde szkolenie kończy egzamin; uzyskanie świadectwa-certyfikatu upoważnia do przeprowadzania badań ultrasonograficznych w zakresie ginekologii i położnictwa. Świadectwo nie jest warunkiem prowadzenia samodzielnego gabinetu ultrasonograficznego, mimo to chętnych nie brakuje, kursy kończy ponad trzystu lekarzy rocznie. Certyfikaty należy odnawiać co trzy lata.

- Często zdarza się, że nowy aparat ultrasonograficzny kupują niewielkie ośrodki zdrowia. Wybierają wówczas jednego z lekarzy do jego obsługi. Ten po krótkim przeszkoleniu rzucany jest na głęboką wodę. Nie ma się z kim skonsultować. Wszelkie wątpliwości musi rozstrzygać sam. Łatwo wtedy o błędy i przeoczenia - twierdzi prof. Ziemiański. - Niewielu lekarzy korzysta z porad bardziej doświadczonych specjalistów. Większość boi się, że zostanie posądzona o brak kompetencji - tłumaczy prof. Spaczyński.
Zwiększeniu bezpieczeństwa chorych i uporządkowaniu tej części rynku usług diagnostycznych służyć ma wydawanie specjalnych certyfikatów. W zakresie ginekologii od sześciu lat zajmują się tym specjaliści z Polsko-Niemieckiej Szkoły Endoskopii i Ultrasonografii Położniczo-Ginekologicznej, działającej przy Fundacji Edukacja w Położnictwie i Ginekologii w Poznaniu i współpracującej z Polskim Towarzystwem Ginekologicznym. Od kilku miesięcy zajmuje się tym również Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne. Certyfikaty otrzymują lekarze, którzy od co najmniej dwóch lat samodzielnie wykonują badania ultrasonograficzne, mają minimum I stopień specjalizacji medycznej i uczestniczyli w zakończonym egzaminem szkoleniu z diagnostyki USG. Certyfikaty zdobiące ściany coraz większej liczby gabinetów ultrasonograficznych są gwarancją usług na wysokim poziomie.
- Niezbędne są kursy, podczas których lekarze dowiedzą się między innymi o wskazaniach do badania USG. Korzyści płynące z jego przeprowadzenia muszą bowiem przewyższać ewentualne ryzyko związane z jego wykonaniem. Lekarze zdają się zapominać, że podczas badania ultrasonograficznego w badanych narządach wytwarza się pewna ilość ciepła. Nie wiemy, co się dzieje w niepotrzebnie w ten sposób nagrzewanych tkankach. Nie mamy na przykład danych, jakie skutki może przynieść zbyt częste przeprowadzanie badań USG na początku ciąży - ostrzega prof. Spaczyński.
Przedstawiciele wielu towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, przewidują, że dzięki certyfikatom podniesiona zostanie jakość tego typu usług. Odpowiednie akredytacje będą przyznawane także gabinetom. Uzyskają je placówki, w których pracujący lekarze mają certyfikaty, znajduje się sprzęt odpowiedniej klasy i spełnione zostały wymogi sanitarne. Zdaniem specjalistów, badaniami jakości należy objąć już aparaty pięcioletnie, a praktycznie większość sprzętu z lat 80. powinna zostać natychmiast wycofana. - Aparaty te są już wyeksploatowane i pod względem precyzji nie dorównują urządzeniom najnowszej generacji - dodają specjaliści PTU. Na razie nadal są wykorzystywane w wielu gabinetach, certyfikaty i akredytacje nie są bowiem obowiązkowe.
- Nie dążą do ich uzyskania posiadacze złych aparatów. Doskonale przecież wiedzą, że ich sprzęt nadaje się tylko do wyrzucenia. Niestety, wykonują nim badania - ubolewa prof. Andrzej Nowicki, kierownik Zakładu Ultradźwięków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk. Nawet w nowym aparacie powinno się raz w tygodniu sprawdzać ustawienie wszystkich parametrów. Niewielkie odchylenia mogą wpływać na czytelność obrazu, która jest niesłychanie ważna przy wykrywaniu pewnych zmian chorobowych. W Polsce niewiele ośrodków zatrudnia specjalnie przeszkolonych pracowników dbają- cych o sprawność urządzeń.
Środowisko lekarzy zajmujących się ultrasonografią opracowało standardy badań określające, jaką aparaturą powinno się je wykonywać, jaką techniką i jak prawidłowo sporządzać wnioski diagnostyczne. Pozwolą one nie tylko polepszyć poziom diagnostyki, lecz także ograniczyć marnotrawstwo. Kasy chorych nie mają bowiem pieniędzy na badania, zwłaszcza takie, które trzeba nawet wielokrotnie powtarzać. Okazują się one całkowicie nieprzydatne przy stawianiu diagnozy. - Chcielibyśmy, aby wyłącznie badania przeprowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami, w akredytowanych gabinetach i wykonywane przez fachowców mających odpowiednie certyfikaty mogły być finansowane przez kasy chorych - postuluje prof. Jakubowski.

Pod kontrolą
Istotną cechą procesu zapalnego w narządzie jest jego przekrwienie, czyli zwiększony przepływ krwi przez naczynia. Dzięki najnowszym aparatom ultrasonograficznym można oglądać nawet kolorowy obraz przepływu krwi w naczyniach krwionośnych i ocenić ukrwienie badanego narządu. Można już zobrazować praktycznie wszystkie tkanki i narządy ciała ludzkiego niezależnie od wieku i stanu zdrowia badanej osoby. Na przykład badanie USG piersi pozwala dostrzec zmiany chorobowe umiejscowione zarówno w skórze, tkance gruczołowej, jak i w przewodach mlekowych. Umożliwia określenie rodzaju zmian, na przykład: czy jest to torbiel, łagodny guzek czy też podejrzana zmiana, która może być rakiem i wymaga badania mikroskopowego. Pod kontrolą USG można najprościej i najtaniej wykonać biopsję diagnostyczną, czyli nakłucie i pobranie próbek z narządu zmienionego przez chorobę, a także monitorować zabieg opróżniania torbieli i ropni. Za pomocą aparatu ultrasonograficznego wykrywa się także wady płodu w obrębie centralnego układu nerwowego (jeśli - na przykład - zostanie wykryte wodogłowie, po założeniu wewnątrzmacicznych specjalnych drenów można ściągnąć płyn uciskający korę mózgową). Zapobiega to upośledzeniu umysłowemu dziecka.