Na rywalizacji kardiologii i kardiochirurgii zyskują chorzy
W połowie września robot sprowadzony ze Stanów Zjednoczonych po raz pierwszy w Europie Wschodniej w I Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach-Ochojcu będzie pomagał przy operacji pomostowania naczyń wieńcowych (by-passów).
Przed rokiem prof. Friedrich Mohr, gość Kongresu Kardiologicznego w Katowicach, przedstawił wyniki pierwszych na świecie operacji serca, które w 1998 r. wykonał za pomocą robota ("Wprost", nr 38/98). Ośrodek kardiochirurgiczny w Lipsku, którym kieruje prof. Mohr, jest dziś jednym z najnowocześniej wyposażonych szpitali na świecie. Na dwóch salach, specjalnie wybudowanych do przeprowadzania operacji z wykorzystaniem różnego typu robotów, wykonano tam w minionym roku kilkadziesiąt skomplikowanych operacji serca. W maju podczas Światowego Kongresu Chirurgii Małoinwazyjnej, który odbył się w Paryżu, kilkanaście kolejnych ośrodków - ze Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej - przedstawiło wyniki operacji serca z użyciem robotów. Dwa lata temu nikt nie przypuszczał, że postęp technologiczny w tak krótkim czasie spowoduje rewolucję w kardiochirurgii. Potwierdza to najnowszy numer "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", w którym kilka artykułów poświęconych jest technikom operacji z wykorzystaniem robotów. Amerykański kardiochirurg Randolph Chitwood, autorytet w dziedzinie endoskopii, wstępny artykuł w tym prestiżowym czasopiśmie medycznym zatytułował "Endoskopowa chirurgia wieńcowa z wykorzystaniem robotów - rzeczywistość czy fantazja?".
Robot lada dzień pojawi się w Polsce. Wyprodukowane w Kalifornii urządzenie o nazwie Aesop Computer Motion to dla chirurga trzecia ręka. Robot ten to rodzaj mechanicznego asystenta, który kieruje mikrokamerą wprowadzoną do wnętrza klatki piersiowej. Jest bardziej precyzyjny niż najlepszy asystent, nie męczy się, a jego największą zaletą jest to, że reaguje bezbłędnie na polecenia wydawane głosem chirurga. "W prawo, w lewo, bliżej, dalej, w dół lub w górę" - to tylko niektóre komendy, na które reaguje ramię prowadzące mikrokamerę we wnętrzu klatki piersiowej. Komendy głosowe zostały wcześniej nagrane na osobistej karcie magnetycznej chirurga. Po wczytaniu karty robot staje się niewolnikiem posłusznym tylko jednemu głosowi. Robot nie zastąpi jednak lekarza, będzie tylko wykonawcą jego poleceń. Precyzja maszyny niweluje ułomności ludzkiego organizmu. Robotowi nie drgnie ręka nawet przez wiele godzin.
Aesop będzie wykorzystywany w Katowicach do przeprowadzania małoinwazyjnych operacji serca. Zyskujące coraz większą popularność operacje małoinwazyjne to zabiegi wykonywane przez niewielkie cztero-, pięciocentymetrowe nacięcia klatki piersiowej. Są one przeprowadzane bez zatrzymywania akcji serca i bez użycia krążenia pozaustrojowego. Nowoczesna kardiochirurgia stara się bowiem minimalizować uraz związany z operacjami serca. Chorzy najbardziej boją się bólu po zabiegu. Rozcięty podczas operacji mostek utrudnia im oddychanie. Zmniejszenie długości cięcia operacyjnego i operowanie pomiędzy skurczami serca, bez używania krążenia pozaustrojowego, to przyszłość kardiochirurgii. Mniejszy uraz to także szybsza rehabilitacja, a więc mniejsze koszty leczenia. Popularne dawniej stwierdzenie "duży chirurg, duże cięcie" przechodzi do historii. Należy jednak pamiętać, że "małe cięcie" to dla chirurga gorszy dostęp do pola operacyjnego i znacznie trudniejsze warunki do wykonania precyzyjnych zespoleń. Tutaj właśnie pomocny może być robot. W otworze o średnicy 4 cm nie zmieści się ręka chirurga, ale zmieści się miniaturowy mechaniczny nadgarstek. Dzięki mechaniczno-elektronicznym połączeniom nadgarstek ten naśladuje ruchy ręki chirurga. Pole operacyjne jest małe. Gdy chirurg przesuwa rękę o 2-3 cm, miniaturowy nadgarstek wykonuje ruch wielokrotnie mniejszy - 0,5-1 mm.
Kolejnym problemem w małym polu operacyjnym jest zła widoczność. Problem ten został rozwiązany przez wprowadzenie optyki endoskopowej, połączonej z telewizyjnymi mikrokamerami o wysokiej rozdzielczości. Kamery są kierowane głosem chirurga właśnie dzięki wykorzystaniu robota. Kardiochirurgiczne operacje małoinwazyjne przeprowadza się bez zatrzymywania serca. Jak zatem unieruchomić obszar, na którym wykonuje się zespolenia naczyń wieńcowych o średnicy 2 mm? Wprowadzono różne rodzaje stabilizatorów, a za najbardziej skuteczne uważa się urządzenie podobne do ssawek kałamarnicy. Przyrząd o nazwie Octopus TN Medtronic punktowo unieruchamia obszar naczynia wieńcowego i pozwala na precyzyjne wykonywanie zespoleń naczyń wieńcowych.
Zamiast skalpela
Śmiertelność przy operacjach pomostowania naczyń wiecowych, wykonywanych metodą tradycyjną, wynosi 2-6 proc. i zależy od stanu naczyń chorego oraz stanu jego serca. Nadal za główną przyczynę powikłań uważa się wykorzystywanie krążenia pozaustrojowego. W czasie operacji cała krew chorego przepływa przez aparat do krążenia i przez sztuczny utleniacz. Niestety, urządzenia te wykonane są ze sztucznych materiałów, które mogą powodować odczyny zapalne. Krążenie pozaustrojowe może być przyczyną zaburzeń krzepnięcia i obniżenia odporności. Pierwsze doniesienia o dobrych wynikach małoinwazyjnych operacji naczyń wieńcowych, czyli bez użycia krążenia pozaustrojowego, nadeszły z Argentyny i Brazylii. Pionierami tej techniki byli Frederico Benetti i Ennio Bufallo. Początkowo na operacje tego typu decydowano się z przyczyn ekonomicznych (wysoki koszt zastosowania krążenia pozaustrojowego), ale dobre wyniki leczenia zachęciły innych kardiochirurgów do wdrażania tej metody. W ostatnich latach nastąpiła jej ekspansja. Na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego wykonano już tysiące operacji. Pierwszą operację pomostowania wieńcowego małoinwazyjnego z wykorzystaniem techniki endoskopowej wykonał w Paryżu w 1966 r. Patrick Nataff. W Polsce pierwszą operację pomostowania metodą endoskopową przeprowadzono w 1998 r. w I Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Chirurgia małoinwazyjna jest również stosowana w operacjach zastawek serca. Pierwszą operację plastyki zastawki mitralnej wykonał Alain Carpentier w 1988 r. w Paryżu.
Wprowadzenie do klinik robotów pozwala na dalsze zmniejszenie urazu związanego z operacją, a w przyszłości umożliwi wykonywanie operacji bez rozcinania klatki piersiowej. Dzięki nowym formom łączności specjaliści z odległych szpitali będą mogli już niebawem "na odległość" pomagać sobie wzajemnie w przeprowadzaniu skomplikowanych operacji.
W I Klinice Kardiochirurgii w Katowicach-Ochojcu endowizyjne techniki operacyjne wykorzystujemy już od roku. Stosujemy je przy zakładaniu by-passów oraz używamy do pobierania żył, z których wykonuje się pomosty aortalno-wieńcowe (by-passy). Bliznę o długości 30-40 cm, jaka pozostawała po pobraniu żyły, można zmniejszyć do 2 cm dzięki zastosowaniu endoskopu. 37 chorych operowanych techniką małoinwazyjną, u których założono by-passy za pomocą endoskopu, po udanej operacji opuściło klinikę.
Techniki małoinwazyjne stawiają chirurgom wysokie wymagania. Potrzeba nowego sprzętu, urządzeń endowizyjnych, nowych narzędzi chirurgicznych. Nie ulega jednak wątpliwości, że po przezwyciężeniu problemów pierwszego okresu, związanego ze zbieraniem doświadczeń, znajdą stałe miejsce w nowoczesnej kardiochirurgii. Także w Polsce technikami małoinwazyjnymi interesuje się wiele ośrodków kardiochirurgicznych. Pierwsze operacje zespolenia naczyń wieńcowych techniką małoinwazyjną w Polsce przed dwoma laty wykonał zespół pod kierunkiem prof. Stanisława Wosia z Katowic. Zebrane doświadczenia z innych ośrodków w kraju przedstawiono w tym roku na poświęconym chirurgii małoinwazyjnej sympozjum, które odbyło się w Gdańsku.
Jeżeli chodzi o stopień inwazyjności, to stosowane przez kardiologów techniki poszerzania naczyń wieńcowych (PTCA) są nadal nie do pobicia. Wadą PTCA jest jednak ciągle nie rozwiązany problem nawrotu zwężenia poszerzanego naczynia. Przy zastosowaniu tradycyjnych metod PTCA ponowne zwężenie pojawia się u 35 proc. pacjentów po roku. Przy zastosowaniu nowoczesnej techniki stentowania (wewnątrznaczyniowe rusztowanie) udało się obniżyć odsetek tego powikłania do 15 proc.
Główną przewagą pomostowania naczyń wieńcowych metodami chirurgicznymi jest wysoki odsetek drożności zespolonych naczyń, który po kilku latach sięga aż 95 proc. Małoinwazyjna technika operacji naczyń wieńcowych serca metodą MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery By-pass) w niektórych wypadkach może zastąpić PTCA. Dotyczy to chorych z rozsianymi zmianami miażdżycowymi, które są niedogodne do zabiegów PTCA. W tym typie zmian bardzo szybko pojawiają się ponowne zwężenia i nawrót dolegliwości. Ratunkiem dla chorych w takiej sytuacji jest małoinwazyjne pomostowanie naczyń wieńcowych. Chory unika wtedy rozległej operacji, krążenia pozaustrojowego, a wykonywany metodą endoskopową pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej gwarantuje dobry efekt odległy i szybką rekonwalescencję.
Na rywalizacji kardiologii i kardiochirurgii zyskują chorzy. Stymulowani przez kardiologów chirurdzy starają się zmniejszyć inwazyjność operacji. Kardiolodzy zaniepokojeni pojawianiem się ponownych zwężeń naczyń wieńcowych po zabiegach PTCA wprowadzają stenty i nowe leki hamujące agregację płytek krwi, coraz częściej skutecznie zapobiegające ponownemu zwężeniu.
Przed rokiem prof. Friedrich Mohr, gość Kongresu Kardiologicznego w Katowicach, przedstawił wyniki pierwszych na świecie operacji serca, które w 1998 r. wykonał za pomocą robota ("Wprost", nr 38/98). Ośrodek kardiochirurgiczny w Lipsku, którym kieruje prof. Mohr, jest dziś jednym z najnowocześniej wyposażonych szpitali na świecie. Na dwóch salach, specjalnie wybudowanych do przeprowadzania operacji z wykorzystaniem różnego typu robotów, wykonano tam w minionym roku kilkadziesiąt skomplikowanych operacji serca. W maju podczas Światowego Kongresu Chirurgii Małoinwazyjnej, który odbył się w Paryżu, kilkanaście kolejnych ośrodków - ze Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej - przedstawiło wyniki operacji serca z użyciem robotów. Dwa lata temu nikt nie przypuszczał, że postęp technologiczny w tak krótkim czasie spowoduje rewolucję w kardiochirurgii. Potwierdza to najnowszy numer "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", w którym kilka artykułów poświęconych jest technikom operacji z wykorzystaniem robotów. Amerykański kardiochirurg Randolph Chitwood, autorytet w dziedzinie endoskopii, wstępny artykuł w tym prestiżowym czasopiśmie medycznym zatytułował "Endoskopowa chirurgia wieńcowa z wykorzystaniem robotów - rzeczywistość czy fantazja?".
Robot lada dzień pojawi się w Polsce. Wyprodukowane w Kalifornii urządzenie o nazwie Aesop Computer Motion to dla chirurga trzecia ręka. Robot ten to rodzaj mechanicznego asystenta, który kieruje mikrokamerą wprowadzoną do wnętrza klatki piersiowej. Jest bardziej precyzyjny niż najlepszy asystent, nie męczy się, a jego największą zaletą jest to, że reaguje bezbłędnie na polecenia wydawane głosem chirurga. "W prawo, w lewo, bliżej, dalej, w dół lub w górę" - to tylko niektóre komendy, na które reaguje ramię prowadzące mikrokamerę we wnętrzu klatki piersiowej. Komendy głosowe zostały wcześniej nagrane na osobistej karcie magnetycznej chirurga. Po wczytaniu karty robot staje się niewolnikiem posłusznym tylko jednemu głosowi. Robot nie zastąpi jednak lekarza, będzie tylko wykonawcą jego poleceń. Precyzja maszyny niweluje ułomności ludzkiego organizmu. Robotowi nie drgnie ręka nawet przez wiele godzin.
Aesop będzie wykorzystywany w Katowicach do przeprowadzania małoinwazyjnych operacji serca. Zyskujące coraz większą popularność operacje małoinwazyjne to zabiegi wykonywane przez niewielkie cztero-, pięciocentymetrowe nacięcia klatki piersiowej. Są one przeprowadzane bez zatrzymywania akcji serca i bez użycia krążenia pozaustrojowego. Nowoczesna kardiochirurgia stara się bowiem minimalizować uraz związany z operacjami serca. Chorzy najbardziej boją się bólu po zabiegu. Rozcięty podczas operacji mostek utrudnia im oddychanie. Zmniejszenie długości cięcia operacyjnego i operowanie pomiędzy skurczami serca, bez używania krążenia pozaustrojowego, to przyszłość kardiochirurgii. Mniejszy uraz to także szybsza rehabilitacja, a więc mniejsze koszty leczenia. Popularne dawniej stwierdzenie "duży chirurg, duże cięcie" przechodzi do historii. Należy jednak pamiętać, że "małe cięcie" to dla chirurga gorszy dostęp do pola operacyjnego i znacznie trudniejsze warunki do wykonania precyzyjnych zespoleń. Tutaj właśnie pomocny może być robot. W otworze o średnicy 4 cm nie zmieści się ręka chirurga, ale zmieści się miniaturowy mechaniczny nadgarstek. Dzięki mechaniczno-elektronicznym połączeniom nadgarstek ten naśladuje ruchy ręki chirurga. Pole operacyjne jest małe. Gdy chirurg przesuwa rękę o 2-3 cm, miniaturowy nadgarstek wykonuje ruch wielokrotnie mniejszy - 0,5-1 mm.
Kolejnym problemem w małym polu operacyjnym jest zła widoczność. Problem ten został rozwiązany przez wprowadzenie optyki endoskopowej, połączonej z telewizyjnymi mikrokamerami o wysokiej rozdzielczości. Kamery są kierowane głosem chirurga właśnie dzięki wykorzystaniu robota. Kardiochirurgiczne operacje małoinwazyjne przeprowadza się bez zatrzymywania serca. Jak zatem unieruchomić obszar, na którym wykonuje się zespolenia naczyń wieńcowych o średnicy 2 mm? Wprowadzono różne rodzaje stabilizatorów, a za najbardziej skuteczne uważa się urządzenie podobne do ssawek kałamarnicy. Przyrząd o nazwie Octopus TN Medtronic punktowo unieruchamia obszar naczynia wieńcowego i pozwala na precyzyjne wykonywanie zespoleń naczyń wieńcowych.
Zamiast skalpela
Śmiertelność przy operacjach pomostowania naczyń wiecowych, wykonywanych metodą tradycyjną, wynosi 2-6 proc. i zależy od stanu naczyń chorego oraz stanu jego serca. Nadal za główną przyczynę powikłań uważa się wykorzystywanie krążenia pozaustrojowego. W czasie operacji cała krew chorego przepływa przez aparat do krążenia i przez sztuczny utleniacz. Niestety, urządzenia te wykonane są ze sztucznych materiałów, które mogą powodować odczyny zapalne. Krążenie pozaustrojowe może być przyczyną zaburzeń krzepnięcia i obniżenia odporności. Pierwsze doniesienia o dobrych wynikach małoinwazyjnych operacji naczyń wieńcowych, czyli bez użycia krążenia pozaustrojowego, nadeszły z Argentyny i Brazylii. Pionierami tej techniki byli Frederico Benetti i Ennio Bufallo. Początkowo na operacje tego typu decydowano się z przyczyn ekonomicznych (wysoki koszt zastosowania krążenia pozaustrojowego), ale dobre wyniki leczenia zachęciły innych kardiochirurgów do wdrażania tej metody. W ostatnich latach nastąpiła jej ekspansja. Na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego wykonano już tysiące operacji. Pierwszą operację pomostowania wieńcowego małoinwazyjnego z wykorzystaniem techniki endoskopowej wykonał w Paryżu w 1966 r. Patrick Nataff. W Polsce pierwszą operację pomostowania metodą endoskopową przeprowadzono w 1998 r. w I Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Chirurgia małoinwazyjna jest również stosowana w operacjach zastawek serca. Pierwszą operację plastyki zastawki mitralnej wykonał Alain Carpentier w 1988 r. w Paryżu.
Wprowadzenie do klinik robotów pozwala na dalsze zmniejszenie urazu związanego z operacją, a w przyszłości umożliwi wykonywanie operacji bez rozcinania klatki piersiowej. Dzięki nowym formom łączności specjaliści z odległych szpitali będą mogli już niebawem "na odległość" pomagać sobie wzajemnie w przeprowadzaniu skomplikowanych operacji.
W I Klinice Kardiochirurgii w Katowicach-Ochojcu endowizyjne techniki operacyjne wykorzystujemy już od roku. Stosujemy je przy zakładaniu by-passów oraz używamy do pobierania żył, z których wykonuje się pomosty aortalno-wieńcowe (by-passy). Bliznę o długości 30-40 cm, jaka pozostawała po pobraniu żyły, można zmniejszyć do 2 cm dzięki zastosowaniu endoskopu. 37 chorych operowanych techniką małoinwazyjną, u których założono by-passy za pomocą endoskopu, po udanej operacji opuściło klinikę.
Techniki małoinwazyjne stawiają chirurgom wysokie wymagania. Potrzeba nowego sprzętu, urządzeń endowizyjnych, nowych narzędzi chirurgicznych. Nie ulega jednak wątpliwości, że po przezwyciężeniu problemów pierwszego okresu, związanego ze zbieraniem doświadczeń, znajdą stałe miejsce w nowoczesnej kardiochirurgii. Także w Polsce technikami małoinwazyjnymi interesuje się wiele ośrodków kardiochirurgicznych. Pierwsze operacje zespolenia naczyń wieńcowych techniką małoinwazyjną w Polsce przed dwoma laty wykonał zespół pod kierunkiem prof. Stanisława Wosia z Katowic. Zebrane doświadczenia z innych ośrodków w kraju przedstawiono w tym roku na poświęconym chirurgii małoinwazyjnej sympozjum, które odbyło się w Gdańsku.
Jeżeli chodzi o stopień inwazyjności, to stosowane przez kardiologów techniki poszerzania naczyń wieńcowych (PTCA) są nadal nie do pobicia. Wadą PTCA jest jednak ciągle nie rozwiązany problem nawrotu zwężenia poszerzanego naczynia. Przy zastosowaniu tradycyjnych metod PTCA ponowne zwężenie pojawia się u 35 proc. pacjentów po roku. Przy zastosowaniu nowoczesnej techniki stentowania (wewnątrznaczyniowe rusztowanie) udało się obniżyć odsetek tego powikłania do 15 proc.
Główną przewagą pomostowania naczyń wieńcowych metodami chirurgicznymi jest wysoki odsetek drożności zespolonych naczyń, który po kilku latach sięga aż 95 proc. Małoinwazyjna technika operacji naczyń wieńcowych serca metodą MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery By-pass) w niektórych wypadkach może zastąpić PTCA. Dotyczy to chorych z rozsianymi zmianami miażdżycowymi, które są niedogodne do zabiegów PTCA. W tym typie zmian bardzo szybko pojawiają się ponowne zwężenia i nawrót dolegliwości. Ratunkiem dla chorych w takiej sytuacji jest małoinwazyjne pomostowanie naczyń wieńcowych. Chory unika wtedy rozległej operacji, krążenia pozaustrojowego, a wykonywany metodą endoskopową pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej gwarantuje dobry efekt odległy i szybką rekonwalescencję.
Na rywalizacji kardiologii i kardiochirurgii zyskują chorzy. Stymulowani przez kardiologów chirurdzy starają się zmniejszyć inwazyjność operacji. Kardiolodzy zaniepokojeni pojawianiem się ponownych zwężeń naczyń wieńcowych po zabiegach PTCA wprowadzają stenty i nowe leki hamujące agregację płytek krwi, coraz częściej skutecznie zapobiegające ponownemu zwężeniu.
Więcej możesz przeczytać w 37/1999 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.