Zła organizacja naszej opieki medycznej odbiera pacjentowi co najmniej połowę szans przy urazach kręgosłupa
Uczeni amerykańscy przeprowadzili pierwszą na świecie próbę przywrócenia władzy w sparaliżowanych kończynach pacjentki po udarze mózgu - donosi jeden z ostatnich numerów "New Scientist". Prof. Douglas Kondziolka z University of Pittsburgh w Pensylwanii w uszkodzoną tkankę mózgu wstrzyknął 2 mln ludzkich komórek nerwowych. Jeśli podejmą funkcję zniszczonej tkanki, być może w podobny sposób będzie można leczyć chorych z porażeniami kończyn spowodowanymi przez uszkodzenie rdzenia kręgowego.
- Do największej liczby urazów rdzenia kręgowego dochodzi w letnie weekendy. W maju rozpoczyna się czas wypadków rowerowych i motocyklowych. W czerwcu pojawiają się ofiary niefortunnych skoków do wody. Każdy chory jak najszybciej powinien być zdiagnozowany i najpóźniej trzy godziny od wypadku, jeśli jest taka potrzeba, zoperowany - mówi dr Paweł Baranowski, zastępca ordynatora Oddziału Neuro- ortopedii Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. - W USA i Europie Zachodniej 80-90 proc. chorych z urazem rdzenia kręgowego trafia do szpitala w ciągu 30-50 minut od wypadku, a specjalistycznemu leczeniu poddawani są najpóźniej po trzech godzinach. Fachowo zabezpiecza się ich już na miejscu wypadku. W Polsce pierwszej pomocy udzielają najczęściej przypadkowi przechodnie, a pacjent trafia do specjalisty, gdy skutki urazu są nieodwracalne. Trudności pojawiają się już przy transporcie chorego z miejsca wypadku do szpitala. Potrzeba do tego bowiem odpowiedniej stabilizacji kręgosłupa. Bez specjalnych kombinezonów usztywniających kręgosłup i głowę nawet przełożenie chorego na nosze może być bardzo niebezpieczne. W taki sprzęt wyposażone są jednak tylko nieliczne karetki. Jeśli wcześniej u pacjenta nie stwierdzono porażenia kończyn, często się zdarza, że dochodzi do nich po niewłaściwym transporcie. Chorego, który w chwili wypadku nierzadko znajduje się na wakacjach, przewozi się zwykle do małego rejonowego szpitala. Tam można udzielić mu wyłącznie pierwszej pomocy, czyli umieścić na wyciągu i podać leki. Zdjęcie rentgenowskie pozwala dokonać tylko wstępnej diagnozy; gdy wykaże poważne uszkodzenie kręgosłupa, pacjenta należy przewieźć do szpitala specjalistycznego, w którym otrzyma on fachową pomoc. Oprócz urazów kręgosłupa leczy się tam inne ciężkie schorzenia, na przykład nowotwory czy krwiaki mózgu. Często chory musi czekać na wolne miejsce. W Polsce istnieje rejonizacja, co powoduje kłopoty z przekazaniem pacjenta do innego szpitala. - Gdy znajdzie się miejsce, trzeba wykonać wnikliwe badania określające stopień uszkodzenia. W tym celu należy wykorzystać na przykład rezonans magnetyczny. Takiego sprzętu nadal jest w Polsce niewiele. Na badania trzeba czekać w kolejce, dodatkowo ze względów organizacyjnych niemożliwe jest wykonanie zdjęcia w nocy czy niedzielę. Najczęściej pacjenci trafiają na stół operacyjny, gdy zmiany pourazowe znacznie się nasilą. Gdyby wszystko udało się lepiej zorganizować, następstwa urazu można by zmniejszyć o połowę - mówi prof. Stanisław Nowak, kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu. Gdy zmiażdżony krąg przemieszcza się do kanału kręgowego, dochodzi do uszkodzenia rdzenia i przerwania połączeń nerwowych biegnących z mózgu do wszystkich narządów. Utrata czucia w części ciała poniżej urazu następuje nawet po niewielkim uszkodzeniu rdzenia kręgowego. - Wynikiem urazu oprócz złamania trzonu kręgu jest najczęściej również przemieszczenie kości do kanału kręgowego i ucisk rdzenia. Rdzeń ma średnicę 3-4 cm i zbudowany jest z włókien nerwowych. Odłamy kostne, uciskając jego naczynia tętnicze, utrudniają dopływ tlenu, co powoduje powstawanie mikroskopowych zmian degeneracyjnych. Jeśli w ciągu doby chirurgicznie nie zostanie usunięty ucisk, dochodzi do nieodwracalnej martwicy komórek nerwowych znajdujących się w rdzeniu. Niestety, często pacjenci z przyczyn organizacyjnych trafiają na stół operacyjny po 24 godzinach - mówi prof. Nowak. Według specjalistów, im bliżej podstawy czaszki znajduje się uszkodzony krąg, tym gorsze są rokowania i większe ryzyko zgonu. Naruszeniu rdzenia kręgowego w tym miejscu zawsze towarzyszy obrzęk. Może on obejmować nawet nie uszkodzone odcinki rdzenia, tzw. rdzeń przedłużony, w którym znajdują się ośrodki odpowiedzialne za wiele podstawowych funkcji życiowych, na przykład oddychanie i krążenie krwi. Jeśli chory przeżyje wypadek, obok najbardziej widocznego skutku uszkodzenia rdzenia, czyli niedowładu kończyn, występują również zagrażające życiu zaburzenia oddychania, krążenia, pracy układu pokarmowego, nerek i pęcherza. Dochodzi do zaburzeń zwieraczy i zatrzymania moczu, który z przepełnionego pęcherza może się cofać do nerek i je uszkadzać. Porażone mięśnie oddechowe uniemożliwiają lub utrudniają oddychanie. Gromadząca się w płucach wydzielina zalega, stając się przyczyną infekcji. Pacjent może oddychać przeponą. Nerwy odpowiedzialne za pracę tego organu znajdują się w drugim i trzecim kręgu. Jeśli w czasie wypadku również one ulegną uszkodzeniu, chory może żyć tylko podłączony do respiratora.
- Umiemy utrzymywać przy życiu pacjentów nawet całkowicie niesprawnych. Leczenie polega na przystosowania ich do życia na wózku inwalidzkim. W szpitalu pacjent przebywa ok. dwóch i pół miesiąca. W tym czasie terapia ma na celu uzyskanie przez niego wydolności oddechowej i wyćwiczenie odruchu zwieraczy pęcherza do kontrolowanego oddawania moczu. Ważne jest to, by już w pierwszych godzinach po urazie rozpocząć rehabilitację. Najpierw jest to zapobieganie odleżynom, czyli nacieranie i oklepywanie ciała. Potem przy pomocy terapeutów wykonywane są na łóżku bierne ćwiczenia rąk i nóg, co poprawia krążenie w kończynach. Los pacjenta po opuszczeniu szpitala zależy od środowiska, w jakim on żyje. Jeżeli rodzina chce i potrafi się nim zaopiekować, może on żyć bardzo długo. Jeśli natomiast nie akceptuje schorzenia lub opiekunowie nie mogą się chorym zająć, gdyż sami nie są młodzi i pełni sił, umiera on w ciągu kilku miesięcy, głównie z powodu odleżyn, infekcji płuc i dróg moczowych. Pielęgnacja chorych jest trudna i wymaga pewnego przygotowania - mówi dr Janusz Bronarski, zastępca ordynatora Oddziału Ostrych Urazów Rdzenia i Schorzeń Kręgo- słupa Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie.
Leczenie zawsze polega na operacyjnym usunięciu ucisku na rdzeń przemieszczonego kręgu i przywróceniu anatomicznego kształtu kręgosłupa. Aby mógł się on poprawnie zrosnąć, nie trzeba pacjenta umieszczać w gipsie. Wystarczy w miejsce urazu wszczepić tytanowy implant, który usztywni ten obszar i nada kręgosłupowi odpowiedni kształt. Jego koszt w zależności od wielkości waha się od 2 do 4 tys. zł. Gips zawsze przyczyniał się tego, że pacjent miał poczucie dużego dyskomfortu, ponadto utrudniał wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych. W miejsce usuniętych odłamów kostnych wszczepia się kość pobraną na przykład z talerza biodrowego chorego. W kilku klinikach na świecie prowadzi się eksperymenty na zwierzętach polegające na wszczepianiu obcych tkanek nerwowych w pobliżu przerwanego rdzenia kręgowego. W Polsce zajmuje się tym między innymi dr Henryk Majczyński z Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego w Warszawie. - U szczurów z eksperymentalnie przerwanym rdzeniem kręgowym w okolicy lędźwiowej i niesprawnymi kończynami udało się nam uzyskać poprawę dzięki wszczepieniu poniżej miejsca przecięcia rdzenia pobranej z płodu szczura tkanki wydzielającej neuroprzekaźniki. Stały się one protezą struktury nadrdzeniowej, z którą przecięty rdzeń stracił kontakt - mówi dr Majczyński. Na ubiegłorocznej konferencji NECTAR w Brukseli poinformowano, że w moskiewskiej klinice przeprowadzono pierwsze eksperymenty transplantacyjnego leczenia uszkodzeń rdzenia kręgowego u ludzi. Do przeszczepu użyto ludzkiej płodowej tkanki rdzeniowej. Wyniki doświadczenia nie wywołały większego zainteresowania, ponieważ jego autorzy nie udokumentowali stanu pacjentów przed terapią.
Podczas operacji wykonanej przez prof. Kondziolkę do przeszczepu wykorzystano unieszkodliwione komórki nerwowe pobrane ze zrakowaciałej tkanki pacjenta cierpiącego na nowotwór jąder. Nie ma więc zastrzeżeń etycznych jak w wypadku przeszczepów komórek pobranych z ludzkiego płodu. Komórki nowotworowe łatwo się namnażają i nietrudno je przechowywać. Dopiero za kilka miesięcy będzie wiadomo, czy połączą się ze zdrowymi komórkami mózgu i przejmą funkcję zniszczonej tkanki. Operacja przeprowadzona przez prof. Kondziolkę jest pierwszą z serii dwunastu podobnych zabiegów zatwierdzonych przez Amerykańską Komisję ds. Żywności i Leków. Dopóki nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy ten sposób leczenia okaże się skuteczny w wypadku urazów kręgosłupa, dopóty nie ma żadnych szans, by - jeśli dojdzie do przerwania rdzenia - chory mógł powrócić do chociażby ograniczonej sprawności. - Nacisk należy położyć na szybszą, a przez to skuteczniejszą terapię. W Polsce potrzebne jest dobrze wyposażone centrum leczenia urazów rdzenia kręgowego, do którego mogliby trafiać pacjenci z całego kraju. W latach 60. taką rolę spełniał Oddział Neurochirurgii Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. Przy szpitalu znajdowało się lotnisko, gdzie lądowały śmigłowce z Polski. Obecnie istnieje rejonizacja i leczeni są tu tylko pacjenci z Warszawy i województw ościennych. W centrum nie ma ani rezonansu magnetycznego, ani tomografu komputerowego. Pacjenci w drodze do szpitala kierowani są do innych ośrodków na specjalistyczne badania - mówi dr Baranowski.
- Do największej liczby urazów rdzenia kręgowego dochodzi w letnie weekendy. W maju rozpoczyna się czas wypadków rowerowych i motocyklowych. W czerwcu pojawiają się ofiary niefortunnych skoków do wody. Każdy chory jak najszybciej powinien być zdiagnozowany i najpóźniej trzy godziny od wypadku, jeśli jest taka potrzeba, zoperowany - mówi dr Paweł Baranowski, zastępca ordynatora Oddziału Neuro- ortopedii Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. - W USA i Europie Zachodniej 80-90 proc. chorych z urazem rdzenia kręgowego trafia do szpitala w ciągu 30-50 minut od wypadku, a specjalistycznemu leczeniu poddawani są najpóźniej po trzech godzinach. Fachowo zabezpiecza się ich już na miejscu wypadku. W Polsce pierwszej pomocy udzielają najczęściej przypadkowi przechodnie, a pacjent trafia do specjalisty, gdy skutki urazu są nieodwracalne. Trudności pojawiają się już przy transporcie chorego z miejsca wypadku do szpitala. Potrzeba do tego bowiem odpowiedniej stabilizacji kręgosłupa. Bez specjalnych kombinezonów usztywniających kręgosłup i głowę nawet przełożenie chorego na nosze może być bardzo niebezpieczne. W taki sprzęt wyposażone są jednak tylko nieliczne karetki. Jeśli wcześniej u pacjenta nie stwierdzono porażenia kończyn, często się zdarza, że dochodzi do nich po niewłaściwym transporcie. Chorego, który w chwili wypadku nierzadko znajduje się na wakacjach, przewozi się zwykle do małego rejonowego szpitala. Tam można udzielić mu wyłącznie pierwszej pomocy, czyli umieścić na wyciągu i podać leki. Zdjęcie rentgenowskie pozwala dokonać tylko wstępnej diagnozy; gdy wykaże poważne uszkodzenie kręgosłupa, pacjenta należy przewieźć do szpitala specjalistycznego, w którym otrzyma on fachową pomoc. Oprócz urazów kręgosłupa leczy się tam inne ciężkie schorzenia, na przykład nowotwory czy krwiaki mózgu. Często chory musi czekać na wolne miejsce. W Polsce istnieje rejonizacja, co powoduje kłopoty z przekazaniem pacjenta do innego szpitala. - Gdy znajdzie się miejsce, trzeba wykonać wnikliwe badania określające stopień uszkodzenia. W tym celu należy wykorzystać na przykład rezonans magnetyczny. Takiego sprzętu nadal jest w Polsce niewiele. Na badania trzeba czekać w kolejce, dodatkowo ze względów organizacyjnych niemożliwe jest wykonanie zdjęcia w nocy czy niedzielę. Najczęściej pacjenci trafiają na stół operacyjny, gdy zmiany pourazowe znacznie się nasilą. Gdyby wszystko udało się lepiej zorganizować, następstwa urazu można by zmniejszyć o połowę - mówi prof. Stanisław Nowak, kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu. Gdy zmiażdżony krąg przemieszcza się do kanału kręgowego, dochodzi do uszkodzenia rdzenia i przerwania połączeń nerwowych biegnących z mózgu do wszystkich narządów. Utrata czucia w części ciała poniżej urazu następuje nawet po niewielkim uszkodzeniu rdzenia kręgowego. - Wynikiem urazu oprócz złamania trzonu kręgu jest najczęściej również przemieszczenie kości do kanału kręgowego i ucisk rdzenia. Rdzeń ma średnicę 3-4 cm i zbudowany jest z włókien nerwowych. Odłamy kostne, uciskając jego naczynia tętnicze, utrudniają dopływ tlenu, co powoduje powstawanie mikroskopowych zmian degeneracyjnych. Jeśli w ciągu doby chirurgicznie nie zostanie usunięty ucisk, dochodzi do nieodwracalnej martwicy komórek nerwowych znajdujących się w rdzeniu. Niestety, często pacjenci z przyczyn organizacyjnych trafiają na stół operacyjny po 24 godzinach - mówi prof. Nowak. Według specjalistów, im bliżej podstawy czaszki znajduje się uszkodzony krąg, tym gorsze są rokowania i większe ryzyko zgonu. Naruszeniu rdzenia kręgowego w tym miejscu zawsze towarzyszy obrzęk. Może on obejmować nawet nie uszkodzone odcinki rdzenia, tzw. rdzeń przedłużony, w którym znajdują się ośrodki odpowiedzialne za wiele podstawowych funkcji życiowych, na przykład oddychanie i krążenie krwi. Jeśli chory przeżyje wypadek, obok najbardziej widocznego skutku uszkodzenia rdzenia, czyli niedowładu kończyn, występują również zagrażające życiu zaburzenia oddychania, krążenia, pracy układu pokarmowego, nerek i pęcherza. Dochodzi do zaburzeń zwieraczy i zatrzymania moczu, który z przepełnionego pęcherza może się cofać do nerek i je uszkadzać. Porażone mięśnie oddechowe uniemożliwiają lub utrudniają oddychanie. Gromadząca się w płucach wydzielina zalega, stając się przyczyną infekcji. Pacjent może oddychać przeponą. Nerwy odpowiedzialne za pracę tego organu znajdują się w drugim i trzecim kręgu. Jeśli w czasie wypadku również one ulegną uszkodzeniu, chory może żyć tylko podłączony do respiratora.
- Umiemy utrzymywać przy życiu pacjentów nawet całkowicie niesprawnych. Leczenie polega na przystosowania ich do życia na wózku inwalidzkim. W szpitalu pacjent przebywa ok. dwóch i pół miesiąca. W tym czasie terapia ma na celu uzyskanie przez niego wydolności oddechowej i wyćwiczenie odruchu zwieraczy pęcherza do kontrolowanego oddawania moczu. Ważne jest to, by już w pierwszych godzinach po urazie rozpocząć rehabilitację. Najpierw jest to zapobieganie odleżynom, czyli nacieranie i oklepywanie ciała. Potem przy pomocy terapeutów wykonywane są na łóżku bierne ćwiczenia rąk i nóg, co poprawia krążenie w kończynach. Los pacjenta po opuszczeniu szpitala zależy od środowiska, w jakim on żyje. Jeżeli rodzina chce i potrafi się nim zaopiekować, może on żyć bardzo długo. Jeśli natomiast nie akceptuje schorzenia lub opiekunowie nie mogą się chorym zająć, gdyż sami nie są młodzi i pełni sił, umiera on w ciągu kilku miesięcy, głównie z powodu odleżyn, infekcji płuc i dróg moczowych. Pielęgnacja chorych jest trudna i wymaga pewnego przygotowania - mówi dr Janusz Bronarski, zastępca ordynatora Oddziału Ostrych Urazów Rdzenia i Schorzeń Kręgo- słupa Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie.
Leczenie zawsze polega na operacyjnym usunięciu ucisku na rdzeń przemieszczonego kręgu i przywróceniu anatomicznego kształtu kręgosłupa. Aby mógł się on poprawnie zrosnąć, nie trzeba pacjenta umieszczać w gipsie. Wystarczy w miejsce urazu wszczepić tytanowy implant, który usztywni ten obszar i nada kręgosłupowi odpowiedni kształt. Jego koszt w zależności od wielkości waha się od 2 do 4 tys. zł. Gips zawsze przyczyniał się tego, że pacjent miał poczucie dużego dyskomfortu, ponadto utrudniał wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych. W miejsce usuniętych odłamów kostnych wszczepia się kość pobraną na przykład z talerza biodrowego chorego. W kilku klinikach na świecie prowadzi się eksperymenty na zwierzętach polegające na wszczepianiu obcych tkanek nerwowych w pobliżu przerwanego rdzenia kręgowego. W Polsce zajmuje się tym między innymi dr Henryk Majczyński z Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego w Warszawie. - U szczurów z eksperymentalnie przerwanym rdzeniem kręgowym w okolicy lędźwiowej i niesprawnymi kończynami udało się nam uzyskać poprawę dzięki wszczepieniu poniżej miejsca przecięcia rdzenia pobranej z płodu szczura tkanki wydzielającej neuroprzekaźniki. Stały się one protezą struktury nadrdzeniowej, z którą przecięty rdzeń stracił kontakt - mówi dr Majczyński. Na ubiegłorocznej konferencji NECTAR w Brukseli poinformowano, że w moskiewskiej klinice przeprowadzono pierwsze eksperymenty transplantacyjnego leczenia uszkodzeń rdzenia kręgowego u ludzi. Do przeszczepu użyto ludzkiej płodowej tkanki rdzeniowej. Wyniki doświadczenia nie wywołały większego zainteresowania, ponieważ jego autorzy nie udokumentowali stanu pacjentów przed terapią.
Podczas operacji wykonanej przez prof. Kondziolkę do przeszczepu wykorzystano unieszkodliwione komórki nerwowe pobrane ze zrakowaciałej tkanki pacjenta cierpiącego na nowotwór jąder. Nie ma więc zastrzeżeń etycznych jak w wypadku przeszczepów komórek pobranych z ludzkiego płodu. Komórki nowotworowe łatwo się namnażają i nietrudno je przechowywać. Dopiero za kilka miesięcy będzie wiadomo, czy połączą się ze zdrowymi komórkami mózgu i przejmą funkcję zniszczonej tkanki. Operacja przeprowadzona przez prof. Kondziolkę jest pierwszą z serii dwunastu podobnych zabiegów zatwierdzonych przez Amerykańską Komisję ds. Żywności i Leków. Dopóki nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy ten sposób leczenia okaże się skuteczny w wypadku urazów kręgosłupa, dopóty nie ma żadnych szans, by - jeśli dojdzie do przerwania rdzenia - chory mógł powrócić do chociażby ograniczonej sprawności. - Nacisk należy położyć na szybszą, a przez to skuteczniejszą terapię. W Polsce potrzebne jest dobrze wyposażone centrum leczenia urazów rdzenia kręgowego, do którego mogliby trafiać pacjenci z całego kraju. W latach 60. taką rolę spełniał Oddział Neurochirurgii Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. Przy szpitalu znajdowało się lotnisko, gdzie lądowały śmigłowce z Polski. Obecnie istnieje rejonizacja i leczeni są tu tylko pacjenci z Warszawy i województw ościennych. W centrum nie ma ani rezonansu magnetycznego, ani tomografu komputerowego. Pacjenci w drodze do szpitala kierowani są do innych ośrodków na specjalistyczne badania - mówi dr Baranowski.
Więcej możesz przeczytać w 35/1998 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.