Czy pacjenci zyskają na reformie systemu ochrony zdrowia?
Jeżeli zamierzamy chorować, powinniśmy to zrobić albo w tym roku, albo dopiero za pięć lat - ironizują niektórzy lekarze. - Jeśli reforma systemu ochrony zdrowia ma zyskać społeczne poparcie, zarówno pacjenci, jak i medycy muszą odczuć poprawę w ciągu najbliższego roku. Na razie wszystko wskazuje, że na dobre rozwiązania trzeba będzie poczekać 10-15 lat - twierdzi dr Zbigniew Owsianowski, prezes Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Kas Chorych.
Do wejścia w życie reformy ochrony zdrowia pozostały niecałe dwa miesiące. Tymczasem przyjęty przez rząd harmonogram działań nie pokrywa się z rzeczywistością. Brakuje przede wszystkim rzetelnej informacji o tym, co od nowego roku czeka pacjentów i lekarzy. Dobrą znajomość zmian, które mają być przeprowadzone w ramach reformy ochrony zdrowia, zadeklarowała w październiku zaledwie jedna czwarta badanych przez CBOS. O tym, że zostaną wprowadzone, wiedziało prawie 60 proc. ankietowanych, ale co siódmy nic o tym nie słyszał.
Z ponad 30 rozporządzeń niezbędnych do funkcjonowania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przyjęto zaledwie kilka. Nieznany jest jeszcze między innymi status sanatoriów oraz zasady refundowania leków (bardzo drażliwa kwestia). Brakuje choćby projektu ustawy o Karcie Praw Pacjenta i opiece zdrowotnej. Nie wszystkie szpitale kliniczne i zakłady opieki zdrowotnej przekształciły się z jednostek budżetowych w samodzielne, co jest warunkiem ich istnienia w nowym systemie. Nieznane są wobec tego przejrzyste zasady ich finansowania. Nie wiadomo również, które placówki i jak bardzo są zadłużone, a także co się z nimi stanie w przyszłym roku. Nie stworzono jednolitego w kraju systemu rejestrowania usług medycznych i ich kosztów. Do dziś nie ustalono więc, jak będą się rozliczać między sobą regionalne kasy chorych, gdy pacjent podlegający jednej z nich będzie musiał być leczony w innej.
- Już widać, że reforma jest źle przygotowana. Dwa miesiące przed wejściem w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie ma rozporządzeń wykonawczych. Zdaje się, że posłowie i ministrowie przyjęli wariant optymistyczny. Wielu problemów po prostu nie przedyskutowano. Tylko jeden dokument, czyli ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, nie może być sposobem na zmianę funkcjonowania służby zdrowia - komentuje prof. Paweł Górski z Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi.
Wielu przedstawicieli opieki zdrowotnej uważa, że reforma bez względu na opóźnienia niewiele zmieni w dotychczasowym systemie. - Aby się powiodła, wraz z nowym sposobem finansowania usług medycznych musi się zmienić także organizacja udzielania tych świadczeń. Potrzebne są ponadto jasne zasady przepływu pieniądza, które zlikwidują między innymi szarą strefę oraz zniosą wszelkie układy i znajomości - uważa dr Owsianowski. Wszystko wskazuje jednak na to, że - przynajmniej na razie - tak się nie stanie. Powodów jest kilka.
Jednym z istotnych elementów reformy ochrony zdrowia miał być wolny wybór szpitala oraz lekarza pierwszego kontaktu i specjalisty. Tymczasem kasy chorych podpiszą umowy przede wszystkim z tymi lekarzami pierwszego kontaktu, którzy są zatrudnieni w placówkach publicznej służby zdrowia. Prowadzący prywatną praktykę ma szanse na zawarcie umowy z kasą dopiero po złożeniu wniosku popartego podpisami 2 tys. pacjentów deklarujących, że będą korzystać z jego usług. Być może właśnie dlatego tak ciężko się zatrudnić w publicznych przychodniach lub szpitalach. Jeśli lekarze pracujący prywatnie nie podpiszą z kasą chorych umowy na świadczenie usług medycznych, mogą wystąpić o zezwolenie na wypisywanie recept na leki refundowane. Bez niego ich pacjenci będą płacić 100 proc. wartości przepisanych im medykamentów.
Kasy chorych nie podpiszą umowy ze wszystkimi specjalistami. Co zatem mają zrobić chorzy od wielu lat, korzystający z pomocy "swojego" lekarza, któremu ufają i do którego się przyzwyczaili? Co powiedzieć pacjentom cierpiącym na choroby psychiczne i neurologiczne, których tak trudno namówić na terapię? Czy urzędnicy nadal mają decydować o tym, u kogo warto się leczyć?
Nie będziemy mogli sami zdecydować o przynależności do kasy chorych. Zrobi to za nas urzędnik. Każdy z nas będzie bowiem podlegał tylko tej placówce, która działa na terenie jego miejsca zameldowania. Już dziś budzi to niepokój osób nie mieszkających tam, gdzie są zameldowane, a także mieszkających przy granicy województw (pokrywają się one z granicami działalności kas chorych). Dopiero w przyszłym roku niezadowoleni z przynależności do przypisanej urzędowo kasy chorych będą mogli się zgłosić do innej. Ministerstwo Zdrowia gwarantuje, że każdy może zmienić kasę chorych i zostanie przyjęty. - Zgodnie z założeniami reformy, pieniądze ma otrzymywać do dyspozycji lekarz rodzinny. Będzie zatem "panował" nad pacjentem. Kasa chorych jest instytucją, która nic nie daje choremu. Jest tylko elementem piramidy biurokratycznej - uważa prof. Górski. Tymczasem to właśnie pacjent miał być najważniejszy w nowym systemie.
Jednym z priorytetów reformy ochrony zdrowia ma być również ograniczenie dostępu do kosztownych usług specjalistów. Ministerstwo Zdrowia szacuje, że zaledwie co piątej porady medycznej udziela lekarz pierwszego kontaktu. Większość pacjentów stara się dotrzeć do specjalistów nawet z najdrobniejszą dolegliwością. To powoduje zwielokrotnienie kosztów leczenia. W krajach rozwiniętych gospodarczo preferowany jest system odwrotny: 80 proc. porad udzielają lekarze ogólni lub rodzinni, a 20 proc. - specjaliści. Tak ma być wkrótce u nas. Czy powinniśmy się jednak wzorować na takiej organizacji? Już dziś specjaliści w krajach Europy Zachodniej zastanawiają się nad zmianami w tym systemie. Zbyt często okazuje się bowiem, że nadmierne ograniczanie dostępu do specjalisty przyczynia się do zagrożenia życia chorych.
- Podstawy instytucji lekarza rodzinnego stworzono w Wielkiej Brytanii; dziś dostrzega się niedoskonałość tego systemu. Niezadowolenie z jego usług jest tak duże, że już 5 proc. Anglików cierpiących na choroby przewlekłe leczy się poza granicami swego kraju. Tymczasem w Polsce właśnie "odkrywa się" lekarza domowego - przypomina prof. Górski. Złośliwi twierdzą, że powinien się znać na wszystkich dziedzinach medycyny, nazywają go "trzy w jednym". Musi on bowiem mieć wiedzę co najmniej trzech specjalistów: internisty, pediatry i ginekologa-położnika. Czy zatem lekarz rodzinny, który w ciągu sześciu miesięcy poznaje wszystkie specjalizacje, może pomagać choremu, nie czyniąc szkody?
Jak niebezpieczna może być ucieczka od opieki specjalistycznej do sprawowanej przez lekarza pierwszego kontaktu, przypomniał prof. Marek Kowalski z Katedry i Zakładu Immunologii AM w Łodzi. Jeszcze pod koniec lat 70. wydawało się, że astma zostanie pokonana. Z czasem zaobserwowano, że wraz ze spadkiem liczby wizyt u specjalistów rośnie liczba zgonów spowodowanych przez tę chorobę. Takie dane przedstawiono na Amerykańskim Kongresie Alergicznym, który odbył się na początku lat 80. Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze umieją rozpoznać astmę i wobec tego właściwie ją leczyć. Szacuje się, że w Niemczech u co drugiego dziecka nieprawidłowo zdiagnozowano to schorzenie, a w Wielkiej Brytanii - u co trzeciego dorosłego. Prof. Michał Pirożyński z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie twierdzi, że w Polsce co trzeciej osobie cierpiącej na astmę przepisuje się niepotrzebnie antybiotyk, który w tej chorobie nie tylko nie pomaga, ale może wywołać wiele skutków niepożądanych, spowodowanych na przykład zniszczeniem potrzebnej organizmowi flory bakteryjnej.
Zagrożeni mogą się czuć także pacjenci korzystający z usług dolorologa, specjalisty od zwalczania przewlekłego bólu. Istnieje obawa, że lekarz pierwszego kontaktu, mając ściśle określoną pulę pieniędzy na fachowców, nie będzie wysyłać do niego pacjentów. Konsultacja chorych u kardiologa czy diabetologa stanie się przecież ważniejsza. Ponadto wiele osób, w tym także lekarzy, uważa, że dolorologia nie jest żadną specjalnością i wystarczy podać choremu jeden z licznych środków przeciwbólowych. Tymczasem należy ona do coraz intensywniej rozwijających się dziedzin medycyny. Okazuje się, że skuteczna i powodująca jak najmniej działań ubocznych terapia jest sztuką.
W ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wymieniono specjalistów, z których usług pacjent będzie mógł skorzystać bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Lista ta jest jednak nielogiczna i niesprawiedliwa dla pacjentów. Chorzy sami mogą się zdecydować na przykład na wizytę u onkologa, lecz nie mogą pójść bez skierowania do hematologa. - Dlaczego ustawa nie traktuje równorzędnie wszystkich chorych na nowotwory? Dlaczego pacjenci z rakiem piersi czy płuc mają mieć łatwiejszy dostęp do specjalistów niż osoby cierpiące na białaczkę, czyli nowotwór układu krwiotwórczego? Białaczkami zazwyczaj zajmują się hematolodzy. Czyżby ci specjaliści nie cieszyli się uznaniem ustawodawcy? - żali się jeden z hematologów.
Niepokoje lekarzy pogłębił dodatkowo artykuł, który ukazał się w sierpniu, a zatem pół roku przed wejściem w życie reformy ochrony zdrowia. Wydrukowano go w "Biuletynie Kas Chorych" wydawanym przez pełnomocnika rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Czytamy w nim: "Znalezienie odpowiedniego budynku na siedzibę przyszłej kasy chorych jest (...) jedną z najważniejszych spraw. (...) Dla wszystkich tych budynków trzeba znaleźć jeden wspólny model architektoniczny, który będzie charakterystyczny właśnie dla kas chorych". Muszą one działać ponadto "w prestiżowych miejscach".
Dr ZBIGNIEW OWSIANOWSKI
prezes Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Kas Chorych .
Najwięcej usług medycznych świadczą dziś szpitale i gabinety specjalistyczne. Tymczasem w nowoczesnych systemach opieki zdrowotnej większość z nich przeprowadza się ambulatoryjnie. W gabinetach można leczyć nie tylko katar czy gorączkę, lecz także wyciąć wyrostek robaczkowy i wszczepić rozrusznik serca. Wszystkie te zabiegi przeprowadzają specjaliści. Taki system funkcjonuje między innymi we wschodnich landach Niemiec. Jest dużo tańszy - założenie rozrusznika serca w szpitalu kosztuje 8 tys. marek, a w gabinecie 1,5 tys. marek. Lekarze tworzący takie gabinety byliby bezpośrednio zainteresowani ich rozwojem i odpowiednim wyposażeniem. Jestem przekonany, że medycy sami zadbają o to, by ich pacjenci byli zadowoleni z opieki. Znam lekarza pracującego na kontrakcie w Zielonogórskiem. Zatrudnionemu przez siebie ginekologowi płaci z własnych pieniędzy (gmina, z którą podpisał umowę, nie finansuje tych wizyt), uznał bowiem, że nie jest specjalistą w tej dziedzinie. Chce natomiast, by jego pacjentki były leczone na jak najwyższym poziomie.
Do wejścia w życie reformy ochrony zdrowia pozostały niecałe dwa miesiące. Tymczasem przyjęty przez rząd harmonogram działań nie pokrywa się z rzeczywistością. Brakuje przede wszystkim rzetelnej informacji o tym, co od nowego roku czeka pacjentów i lekarzy. Dobrą znajomość zmian, które mają być przeprowadzone w ramach reformy ochrony zdrowia, zadeklarowała w październiku zaledwie jedna czwarta badanych przez CBOS. O tym, że zostaną wprowadzone, wiedziało prawie 60 proc. ankietowanych, ale co siódmy nic o tym nie słyszał.
Z ponad 30 rozporządzeń niezbędnych do funkcjonowania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przyjęto zaledwie kilka. Nieznany jest jeszcze między innymi status sanatoriów oraz zasady refundowania leków (bardzo drażliwa kwestia). Brakuje choćby projektu ustawy o Karcie Praw Pacjenta i opiece zdrowotnej. Nie wszystkie szpitale kliniczne i zakłady opieki zdrowotnej przekształciły się z jednostek budżetowych w samodzielne, co jest warunkiem ich istnienia w nowym systemie. Nieznane są wobec tego przejrzyste zasady ich finansowania. Nie wiadomo również, które placówki i jak bardzo są zadłużone, a także co się z nimi stanie w przyszłym roku. Nie stworzono jednolitego w kraju systemu rejestrowania usług medycznych i ich kosztów. Do dziś nie ustalono więc, jak będą się rozliczać między sobą regionalne kasy chorych, gdy pacjent podlegający jednej z nich będzie musiał być leczony w innej.
- Już widać, że reforma jest źle przygotowana. Dwa miesiące przed wejściem w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie ma rozporządzeń wykonawczych. Zdaje się, że posłowie i ministrowie przyjęli wariant optymistyczny. Wielu problemów po prostu nie przedyskutowano. Tylko jeden dokument, czyli ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, nie może być sposobem na zmianę funkcjonowania służby zdrowia - komentuje prof. Paweł Górski z Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi.
Wielu przedstawicieli opieki zdrowotnej uważa, że reforma bez względu na opóźnienia niewiele zmieni w dotychczasowym systemie. - Aby się powiodła, wraz z nowym sposobem finansowania usług medycznych musi się zmienić także organizacja udzielania tych świadczeń. Potrzebne są ponadto jasne zasady przepływu pieniądza, które zlikwidują między innymi szarą strefę oraz zniosą wszelkie układy i znajomości - uważa dr Owsianowski. Wszystko wskazuje jednak na to, że - przynajmniej na razie - tak się nie stanie. Powodów jest kilka.
Jednym z istotnych elementów reformy ochrony zdrowia miał być wolny wybór szpitala oraz lekarza pierwszego kontaktu i specjalisty. Tymczasem kasy chorych podpiszą umowy przede wszystkim z tymi lekarzami pierwszego kontaktu, którzy są zatrudnieni w placówkach publicznej służby zdrowia. Prowadzący prywatną praktykę ma szanse na zawarcie umowy z kasą dopiero po złożeniu wniosku popartego podpisami 2 tys. pacjentów deklarujących, że będą korzystać z jego usług. Być może właśnie dlatego tak ciężko się zatrudnić w publicznych przychodniach lub szpitalach. Jeśli lekarze pracujący prywatnie nie podpiszą z kasą chorych umowy na świadczenie usług medycznych, mogą wystąpić o zezwolenie na wypisywanie recept na leki refundowane. Bez niego ich pacjenci będą płacić 100 proc. wartości przepisanych im medykamentów.
Kasy chorych nie podpiszą umowy ze wszystkimi specjalistami. Co zatem mają zrobić chorzy od wielu lat, korzystający z pomocy "swojego" lekarza, któremu ufają i do którego się przyzwyczaili? Co powiedzieć pacjentom cierpiącym na choroby psychiczne i neurologiczne, których tak trudno namówić na terapię? Czy urzędnicy nadal mają decydować o tym, u kogo warto się leczyć?
Nie będziemy mogli sami zdecydować o przynależności do kasy chorych. Zrobi to za nas urzędnik. Każdy z nas będzie bowiem podlegał tylko tej placówce, która działa na terenie jego miejsca zameldowania. Już dziś budzi to niepokój osób nie mieszkających tam, gdzie są zameldowane, a także mieszkających przy granicy województw (pokrywają się one z granicami działalności kas chorych). Dopiero w przyszłym roku niezadowoleni z przynależności do przypisanej urzędowo kasy chorych będą mogli się zgłosić do innej. Ministerstwo Zdrowia gwarantuje, że każdy może zmienić kasę chorych i zostanie przyjęty. - Zgodnie z założeniami reformy, pieniądze ma otrzymywać do dyspozycji lekarz rodzinny. Będzie zatem "panował" nad pacjentem. Kasa chorych jest instytucją, która nic nie daje choremu. Jest tylko elementem piramidy biurokratycznej - uważa prof. Górski. Tymczasem to właśnie pacjent miał być najważniejszy w nowym systemie.
Jednym z priorytetów reformy ochrony zdrowia ma być również ograniczenie dostępu do kosztownych usług specjalistów. Ministerstwo Zdrowia szacuje, że zaledwie co piątej porady medycznej udziela lekarz pierwszego kontaktu. Większość pacjentów stara się dotrzeć do specjalistów nawet z najdrobniejszą dolegliwością. To powoduje zwielokrotnienie kosztów leczenia. W krajach rozwiniętych gospodarczo preferowany jest system odwrotny: 80 proc. porad udzielają lekarze ogólni lub rodzinni, a 20 proc. - specjaliści. Tak ma być wkrótce u nas. Czy powinniśmy się jednak wzorować na takiej organizacji? Już dziś specjaliści w krajach Europy Zachodniej zastanawiają się nad zmianami w tym systemie. Zbyt często okazuje się bowiem, że nadmierne ograniczanie dostępu do specjalisty przyczynia się do zagrożenia życia chorych.
- Podstawy instytucji lekarza rodzinnego stworzono w Wielkiej Brytanii; dziś dostrzega się niedoskonałość tego systemu. Niezadowolenie z jego usług jest tak duże, że już 5 proc. Anglików cierpiących na choroby przewlekłe leczy się poza granicami swego kraju. Tymczasem w Polsce właśnie "odkrywa się" lekarza domowego - przypomina prof. Górski. Złośliwi twierdzą, że powinien się znać na wszystkich dziedzinach medycyny, nazywają go "trzy w jednym". Musi on bowiem mieć wiedzę co najmniej trzech specjalistów: internisty, pediatry i ginekologa-położnika. Czy zatem lekarz rodzinny, który w ciągu sześciu miesięcy poznaje wszystkie specjalizacje, może pomagać choremu, nie czyniąc szkody?
Jak niebezpieczna może być ucieczka od opieki specjalistycznej do sprawowanej przez lekarza pierwszego kontaktu, przypomniał prof. Marek Kowalski z Katedry i Zakładu Immunologii AM w Łodzi. Jeszcze pod koniec lat 70. wydawało się, że astma zostanie pokonana. Z czasem zaobserwowano, że wraz ze spadkiem liczby wizyt u specjalistów rośnie liczba zgonów spowodowanych przez tę chorobę. Takie dane przedstawiono na Amerykańskim Kongresie Alergicznym, który odbył się na początku lat 80. Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze umieją rozpoznać astmę i wobec tego właściwie ją leczyć. Szacuje się, że w Niemczech u co drugiego dziecka nieprawidłowo zdiagnozowano to schorzenie, a w Wielkiej Brytanii - u co trzeciego dorosłego. Prof. Michał Pirożyński z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie twierdzi, że w Polsce co trzeciej osobie cierpiącej na astmę przepisuje się niepotrzebnie antybiotyk, który w tej chorobie nie tylko nie pomaga, ale może wywołać wiele skutków niepożądanych, spowodowanych na przykład zniszczeniem potrzebnej organizmowi flory bakteryjnej.
Zagrożeni mogą się czuć także pacjenci korzystający z usług dolorologa, specjalisty od zwalczania przewlekłego bólu. Istnieje obawa, że lekarz pierwszego kontaktu, mając ściśle określoną pulę pieniędzy na fachowców, nie będzie wysyłać do niego pacjentów. Konsultacja chorych u kardiologa czy diabetologa stanie się przecież ważniejsza. Ponadto wiele osób, w tym także lekarzy, uważa, że dolorologia nie jest żadną specjalnością i wystarczy podać choremu jeden z licznych środków przeciwbólowych. Tymczasem należy ona do coraz intensywniej rozwijających się dziedzin medycyny. Okazuje się, że skuteczna i powodująca jak najmniej działań ubocznych terapia jest sztuką.
W ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wymieniono specjalistów, z których usług pacjent będzie mógł skorzystać bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Lista ta jest jednak nielogiczna i niesprawiedliwa dla pacjentów. Chorzy sami mogą się zdecydować na przykład na wizytę u onkologa, lecz nie mogą pójść bez skierowania do hematologa. - Dlaczego ustawa nie traktuje równorzędnie wszystkich chorych na nowotwory? Dlaczego pacjenci z rakiem piersi czy płuc mają mieć łatwiejszy dostęp do specjalistów niż osoby cierpiące na białaczkę, czyli nowotwór układu krwiotwórczego? Białaczkami zazwyczaj zajmują się hematolodzy. Czyżby ci specjaliści nie cieszyli się uznaniem ustawodawcy? - żali się jeden z hematologów.
Niepokoje lekarzy pogłębił dodatkowo artykuł, który ukazał się w sierpniu, a zatem pół roku przed wejściem w życie reformy ochrony zdrowia. Wydrukowano go w "Biuletynie Kas Chorych" wydawanym przez pełnomocnika rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Czytamy w nim: "Znalezienie odpowiedniego budynku na siedzibę przyszłej kasy chorych jest (...) jedną z najważniejszych spraw. (...) Dla wszystkich tych budynków trzeba znaleźć jeden wspólny model architektoniczny, który będzie charakterystyczny właśnie dla kas chorych". Muszą one działać ponadto "w prestiżowych miejscach".
Dr ZBIGNIEW OWSIANOWSKI
prezes Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Kas Chorych .
Najwięcej usług medycznych świadczą dziś szpitale i gabinety specjalistyczne. Tymczasem w nowoczesnych systemach opieki zdrowotnej większość z nich przeprowadza się ambulatoryjnie. W gabinetach można leczyć nie tylko katar czy gorączkę, lecz także wyciąć wyrostek robaczkowy i wszczepić rozrusznik serca. Wszystkie te zabiegi przeprowadzają specjaliści. Taki system funkcjonuje między innymi we wschodnich landach Niemiec. Jest dużo tańszy - założenie rozrusznika serca w szpitalu kosztuje 8 tys. marek, a w gabinecie 1,5 tys. marek. Lekarze tworzący takie gabinety byliby bezpośrednio zainteresowani ich rozwojem i odpowiednim wyposażeniem. Jestem przekonany, że medycy sami zadbają o to, by ich pacjenci byli zadowoleni z opieki. Znam lekarza pracującego na kontrakcie w Zielonogórskiem. Zatrudnionemu przez siebie ginekologowi płaci z własnych pieniędzy (gmina, z którą podpisał umowę, nie finansuje tych wizyt), uznał bowiem, że nie jest specjalistą w tej dziedzinie. Chce natomiast, by jego pacjentki były leczone na jak najwyższym poziomie.
Więcej możesz przeczytać w 46/1998 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.