Koniec zawałów

Lawrence Craven, internista z Kalifornii, przed 50 laty zauważył, że żaden z jego czterystu pacjentów, którzy codziennie przyjmowali tabletkę aspiryny, nie przeszedł zawału serca. Kardiolodzy obliczają, że gdyby chorzy postępowali zgodnie z zaleceniami kalifornijskiego lekarza, w USA co roku można by uniknąć miliona zawałów serca, a w Polsce - co najmniej kilkudziesięciu tysięcy. Jeszcze więcej osób można uratować dzięki profilaktycznemu podawaniu statyn, nazywanych nową aspiryną. Te leki obniżają poziom cholesterolu we krwi, a najnowsze badania o nazwie Asteroid sugerują, że rosuwastatyna (crestor), lek nowej generacji, może nawet odwrócić procesy chorobowe i cofnąć zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych serca.
- To może być przełom w leczeniu choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu - powiedział w rozmowie z "Wprost" prof. Steven Nissen z Ohio State Univer-sity, szef badań Asteroid i prezes American College of Cardiology. Dotychczas sądzono, że dzięki lekom można jedynie spowolnić postęp choroby wieńcowej. Jeśli wyniki najnowszych badań potwierdzą kolejne analizy, miażdżycę będzie można leczyć tak jak inne choroby układu krążenia, na przykład nadciśnienie tętnicze krwi.

Synteza miażdżycy
Statyny stosowane są od ponad 20 lat, ale naukowcy wciąż odkrywają ich nowe zalety. Gdy w 1975 r. biochemik Alfred Alberts uzyskał te leki z ekstraktu grzybów pleśniowych Aspergillus terreus, wydawało się, że będzie można je wykorzystać jako antybiotyki nowej generacji. Po wypróbowaniu 18 rodzajów tych substancji okazało się, że hamują aktywność enzymu odpowiedzialnego za syntezę cholesterolu. Od tego czasu uzyskuje się wciąż nowe odmiany statyn, coraz skuteczniejsze w leczeniu chorób układu krążenia. Do niedawna zalecano, by stosowały je osoby z wyjątkowo wysokim poziomem cholesterolu we krwi i chorzy po zawale serca. Teraz ocenia się, że profilaktycznie mogłoby je zażywać nawet 10 mln Polaków po 40. roku życia. U tylu osób występuje przynajmniej jeden czynnik ryzyka chorób układu krążenia: nadciśnienie, otyłość lub podwyższony poziom cholesterolu (ponad 200 mg/dl).
Statyny nie tylko obniżają stężenie we krwi cholesterolu i trójglicerydów. Wykazują także działanie przeciwzapalne - stabilizują płytki miażdżycowe w tętnicach, zmniejszają krzepliwość krwi i obniżają poziom tzw. białka C-reaktywnego (CRP), uznawanego za najważniejszy wskaźnik zagrożenia zawałem. Powinny być podawane pacjentom z zawałem serca w karetce pogotowia, bo działają podobnie jak nitrogliceryna - rozszerzają tętnice i zwiększają ukrwienie narządów. Statyna prawdopodobnie uratowała życie 72-letniemu gwiazdorowi telewizji CNN Larry'emu Kingowi, u którego chorobę wieńcową wykryto dopiero wtedy, gdy pewnego dnia obudził się z ostrym bólem w klatce piersiowej. Miał już tak zaawansowaną miażdżycę, że musiał się poddać operacji wszczepienia bajpasów. Do tego czasu otrzymywał m.in. statyny, bo w każdej chwili groził mu kolejny zawał serca.

Korozja tętnic
Miażdżyca nie jest problemem "hydraulicznym", jak się wydawało jeszcze kilka lat temu. Zawały serca długo błędnie kojarzono z odkładaniem się w ścianach naczyń serca złogów tłuszczowych, nazywanych blaszkami miażdżycowymi. Występujące co roku u ponad 150 tys. Polaków ostre zespoły wieńcowe, jak mówią kardiolodzy, powodowane są głównie pęknięciem znajdującej się w ścianie tętnicy blaszki miażdżycowej. Powstają wtedy zakrzepy z płytek krwi, które podobnie jak pęczniejące ziarna prażonej kukurydzy zawężają lub blokują tętnice wieńcowe. U 20 tys. chorych rocznie dochodzi wtedy do zgonu (bez względu na to, czy w naczyniu serca doszło do całkowitego, czy częściowego zatrzymania przepływu krwi). Część z tych osób, prawdopodobnie około 10 tys., można by uratować, gdyby po rozpoznaniu choroby wieńcowej regularnie zażywały aspirynę i statyny.
Statyny wydłużają życie chorych, bo poza tzw. złym cholesterolem LDL (low--density lipoproteins) obniżają również w tętnicy poziom tzw. mediatorów procesu zapalnego. Jest to ten sam proces, który powoduje obrzęk i zaczerwienienie przy zakażeniu rany. Te same substancje zapalne powodują, że w tętnicach blaszki miażdżycowe stają się "gorące" i są podatne na pękanie. Doprowadza do tego nadmiar LDL, który się utlenia. Naczynia krwionośne obrastają wtedy w niestabilne blaszki miażdżycowe, coraz bardziej utrudniające przepływ krwi.
Właśnie ten proces może hamować, a nawet odwracać rosuwastatyna (crestor) - wykazały badania przeprowadzone w 53 ośrodkach kardiologicznych w USA, Kanadzie, Europie i Australii, opublikowane w zeszłym tygodniu w "The Journal of the American Medical Association". Trzeba ją tylko stosować w dawce 40 mg, dwukrotnie większej od maksymalnych, jakie dotychczas zalecano. Lek o 50 proc. obniża wtedy stężenie LDL, ale jednocześnie u 78 proc. chorych prawie o 10 proc. cofa zmiany miażdżycowe. I to głównie tam, gdzie blaszek miażdżycowych jest najwięcej. - Nie wiemy jeszcze, czy rosuwastatyna potrafi stabilizować "gorące" blaszki miażdżycowe, tak jak wykazały wcześniejsze badania z użyciem innego tego typu leku - atorwastatyny. Świadczy o tym obniżenie stężenia białek stanu zapalnego CRP. Gdyby i to się potwierdziło w kolejnych badaniach, wtedy rzeczywiście będziemy mogli mówić o przełomie w leczeniu miażdżycy - mówi prof. Jerzy Adamus, kierownik Kliniki Kardiologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Życie bez recepty
W Wielkiej Brytanii pacjenci mogą już kupić simwastatynę (zocor) w najmniejszych, 10-miligramowych dawkach (muszą tylko wypełnić w aptece krótki kwestionariusz, jest to tzw. system behind-the-counter). Podobna decyzja za kilka tygodni ma być podjęta w Polsce. Bez recepty, tak jak aspiryna, ma być sprzedawany simvasterol (simwastatyna produkowana przez Polpharmę). - Statyny mogą być sprzedawane bez przepisu lekarza, ponieważ są skuteczne i znacznie bezpieczniejsze niż aspiryna, powszechnie stosowana przez osoby z chorobą wieńcową - mówi prof. Tomasz Pasierski z Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego.
Aspiryna powoduje dolegliwości żołądkowe u co dziesiątego pacjenta, może też być przyczyną groźnych krwawień, astmy i uszkodzenia wątroby u dzieci. Tymczasem statyny rzadko wywołują powikłania, takie jak uszkodzenie mięśni szkieletowych, nerwów czy nerek. Niechlubnym wyjątkiem była ceriwastatyna, która doprowadziła do śmierci ponad 50 osób i została wycofana z rynku w 2001 r. Powodem była zbyt wysoka dawka lecznicza ustalona przez producenta. Pozostałe statyny należą do najbezpieczniejszych leków. - Crestor jest skuteczny u 80-95 proc. pacjentów, a uszkodzenia mięśni szkieletowych powoduje jedynie u 0,01 proc. chorych - zapewnia Piotr Niewiadomski z firmy AstraZeneca. Niestety, ta jedna z najsilniej działających statyn nie jest dostępna w Polsce (może być zarejestrowana najwcześniej w przyszłym roku).

Zbijanie zawału
Choroby serca przestają być wyrokiem śmierci dla ludzi w średnim wieku. W Polsce jedynie co piąty zgon z powodu zawału zdarza się u ludzi poniżej 65. roku życia. W tym wieku za 5-10 lat będą umierali jedynie nieliczni zawałowcy. W ostatnich piętnastu latach liczba nagłych zgonów na serce wśród osób w wieku 45-64 lat zmniejszyła się o 40 proc. i nadal spada. Do 2012 r. liczba zgonów z powodu zawałów powinna się zmniejszyć co najmniej o 30 proc. W znacznym stopniu może się do tego przyczynić częstsze zażywanie takich leków jak statyny. Tym bardziej że zalecenia dotyczące obniżania poziomu cholesterolu są coraz bardziej restrykcyjne. Jeszcze niedawno u osób z chorobą wieńcową za satysfakcjonujący uznawano poziom 100 mg/dl LDL, a u chorych bez dolegliwości - poniżej 130 mg/dl. Teraz u osób z objawami choroby wieńcowej zaleca się zbijanie złego cholesterolu poniżej 70 mg/dl!
Kardiolodzy doszli do takiego wniosku, gdy okazało się, że u połowy pacjentów z zawałem serca lub zaawansowaną chorobą niedokrwienną poziom LDL jest prawidłowy. Wysuwano wniosek, że zły cholesterol nie ma większego wpływu na miażdżycę! Dziś wiadomo już, że nawet "przeciętne" stężenia tych lipoprotein grożą zawałem serca. Bill Clinton przed dwoma laty miał nieznacznie podwyższony całkowity poziom cholesterolu we krwi (233 mg/dl), gdy zaczął odczuwał duszność i ucisk w klatce piersiowej podczas joggingu. Kardiochirurdzy musieli poddać go operacji wszczepiania czterech bajpasów, dodatkowych naczyń krwionośnych mięśnia sercowego, bo niektóre tętnice miał zawężone w 90 proc.! Były prezydent USA być może nie miałby tak zaawansowanej miażdżycy, gdyby lekarze wcześniej poddali go agresywnemu leczeniu statynami.
- Dużymi dawkami tych leków należy leczyć wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową - mówi prof. Witold Rużyłło z Instytutu Kardiologii w Warszawie. Rutynowo powinni je też zażywać chorzy na cukrzycę, nawet jeśli poziom cholesterolu mieści się u nich w granicach normy. Statyny są również jedyną szansą dla chorych z tak mocno zwężonymi tętnicami (do 2 mm średnicy), że nie można ich poddać zabiegowi cewnikowania ani operacji wszczepienia bajpasów. W Polsce tak zaawansowane zmiany w tętnicach ma 20 proc. chorych na miażdżycę. Dla nich nadzieją będą również leki nowej generacji, które zostaną zarejestrowane w ciągu kilku lat.

Eliksir kardiologiczny
W przyszłym roku, a najpóźniej za dwa lata, będzie dostępna pierwsza pigułka zwiększająca poziom dobrego cholesterolu HDL (high-density lipoproteins). Ten środek razem ze statynami może być najbardziej skuteczną ochroną przed zawałami serca. Na pomysł leku już w latach 70. XX wieku wpadł prof. Cesare Sirtori z uniwersytetu w Mediolanie. Włoski uczony badał znanych z długowieczności mieszkańców Limone sul Garda, u których nie stwierdził żadnych objawów miażdżycy, choć palili papierosy i źle się odżywiali. Prof. Sirtori wykrył w ich krwi rzadką odmianę dobrego cholesterolu - apolipoproteinę A-1 (nazwaną ApoA-1 Milano), która chroni przed zawałem lepiej niż występujący u większości ludzi dobry cholesterol HDL. Podobnie działający lek - torcetrapib - testuje teraz Pfizer.
Polpharma wspólnie z holenderskimi specjalistami prowadzi badania nad pierwszą multipigułką (tzw. polypill), która może się pojawić w sprzedaży za dwa, trzy lata. Analiza 750 badań z udziałem 400 tys. osób, przeprowadzona przez Nicholasa Walda i Malcolma Lawa z Wolfson Institute of Preventive Medicine w Londynie, wykazała, że osobom w wieku powyżej 55 lat polypill może przedłużyć życie nawet o 12-20 lat (w zależności od ogólnego stanu zdrowia). W Polsce ocenia się, że dzięki multipigułce będzie można zapobiec co najmniej 150 tys. zgonów. Lek, zawierający w małych dawkach aspirynę, kwas foliowy, statyny i trzy leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi, o 88 proc. może zmniejszać ryzyko wystąpienia zawału serca, a o 80 proc. ryzyko udaru mózgu u osób w wieku 55-64 lat. Leki kardiologiczne mogą się zatem okazać eliksirem długowieczności.