Jak poinformował w środę jej przewodniczący, płk Zbigniew Drozdowski, bezpośrednią przyczyną katastrofy było "nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu (...), powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania, z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią".
Ustalono, że na katastrofę wpływ miał m.in. niewłaściwy dobór załogi i jej niewłaściwa współpraca w kabinie, niekorzystne warunki atmosferyczne na lotnisku, brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza podczas podejść do lądowania i błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy.
Według komisji, na katastrofę wpływ miało też wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS, pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu i o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania w czasie obu podejść do lądowania.
Eksperci ocenili, że katastrofie sprzyjały: brak wyszkolenia drugiego pilota w lotach w nocy i w trudnych warunkach atmosferycznych, brak doświadczenia dowódcy w lotach na tej wersji CASY, brak doświadczenia kontrolera w prowadzeniu samolotów innych niż Su-22, używanie przez załogę i kontrolera różnych jednostek miar. Wskazano też, że system nawigacyjny ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty, bo system ten nie działał na lotnisku w Mirosławcu.
"Badanie przyczyn katastrofy samolotu CASA pokazało dużą skalę nonszalancji w polskich Siłach Powietrznych" - ocenił szef MON Bogdan Klich. Zapowiedział, że po ustaleniu zakresu odpowiedzialności, najprawdopodobniej jeszcze w tym tygodniu, podejmie odpowiednie decyzje personalne.
Minister ocenił również, że do katastrofy doprowadził "fatalny zbieg okoliczności" - od niezawinionych przez człowieka, jak pogarszające się warunki atmosferyczne, po błędy dowództwa 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego w Krakowie i służb kontroli lotów. Dodał, że odpowiedzialność spoczywa także na załodze, choćby dlatego, że nie znała tej wersji CASY i nie włączyła wszystkich dostępnych systemów nawigacyjnych. "Była bezbronna, bo była bezradna" - powiedział Klich.
Do wypadku samolotu CASA C-295 M z 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego w Krakowie doszło 23 stycznia o godz. 19.07 w czasie podchodzenia do lądowania w 12. Bazie Lotniczej w Mirosławcu.
Eksperci analizowali wiele hipotez, m.in. oblodzenie samolotu i wlotów powietrza do silników, zablokowanie układu sterowania, zderzenie samolotu z ptakami, uszkodzenie elektronicznych przyrządów, niesprawność silników, błąd w technice pilotowania i doprowadzenie do "przeciągnięcia" samolotu, nierealizowanie procedur i zły stan psychofizyczny załogi.
Komisja dość szybko wykluczyła niesprawność systemów samolotu w trakcie lotu. Na tej podstawie wznowiono, zawieszone po tragedii, loty samolotów CASA. Ucinając wszelkie spekulacje, wykluczono także by załoga i pasażerowie byli pod wpływem alkoholu, czy środków odurzających. Dowiodły tego wyniki badań szczątków przeprowadzone w Akademii Medycznej w Szczecinie.
Ustalono, że podczas obu prób podchodzenia do lądowania samolot był zbyt wysoko w stosunku do planowanej ścieżki zniżania. Dodatkowo silny wiatr spychał maszynę na prawo od osi pasa.
Po pierwszej nieudanej próbie lądowania samolot (z wysokości ok. 200 metrów) wzbił się, by spróbować ponownego podejścia. Podczas drugiej CASA leciała jednak znów zbyt wysoko i mimo starań pilotów, nie udało się wejść nią na właściwą ścieżkę zniżania. Dwa kilometry przed początkiem pasa kontroler pytał załogę czy widzi światła - odpowiedź była negatywna. Chwilę później samolot ostro skręcił i rozbił się ok. 1300 metrów od początku drogi startowej.
Samolot wykonywał lot na trasie Okęcie-Powidz-Krzesiny- Mirosławiec-Świdwin-Kraków. Z ustaleń komisji wynika, że międzylądowania w Powidzu i Krzesinach odbyły się zgodnie z procedurami. Załoga samolotu nie otrzymała informacji o pogarszającej się pogodzie.
Jak ustaliła PAP, w 13. ELTr służy ponad 25 pilotów, z których sześciu jest wyszkolonych na CASA-ch nowego typu. W czasie pechowego lotu dowódcą załogi był lotnik, który nie miał doświadczenia na nowej wersji CASY. Drugiemu brakowało zaś wyszkolenia w lotach w nocy i w trudnych warunkach atmosferycznych.
Postępowanie ws. katastrofy prowadzi z urzędu prokuratura. Jak powiedział Klich, w środę prokuratorzy w siedzibie Dowództwa Sił Powietrznych zapoznali się z wynikami prac komisji; podejmą "autonomiczne" decyzje o dalszych działaniach.
Komisja podkreślała, że nie orzeka ani o winie, ani o odpowiedzialności kogokolwiek. Podstawowym celem badania zdarzenia było ustalenie okoliczności, przebiegu i rzeczywistych przyczyn katastrofy.
W raporcie komisji znalazły się zalecenia, które mają zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości. "W oparciu o nie opracowany zostanie harmonogram wdrażania koniecznych zmian - nie tylko w Siłach Powietrznych, ale szerzej w całych Siłach Zbrojnych" - powiedział PAP rzecznik SP, ppłk Wiesław Grzegorzewski.
W związku z informacjami dotyczącymi zawartości raportu, które pojawiły się w mediach przed oficjalnym odtajnieniem, Klich zapowiedział, że zwróci się do szefa SKW i dyrektora Departamentu Ochrony Informacji Niejawnych o wyjaśnienie sprawy.
Podczas konferencji minister powiedział, że "odtajnia całość" raportu, by opinia publiczna mogła zapoznać się z tym, co się w nim znalazło, bo "taka tragedia wymaga jawności i przejrzystości".
Jak powiedział PAP rzecznik MON Robert Rochowicz, doszło do nieporozumienia. "Raport komisji liczy ok. 40 stron; załączniki dodatkowe 700. Odtajnione zostały cztery strony - zawierające główne
tezy i ustalenia" - wyjaśnił. Reszta pozostanie zastrzeżona ze względów bezpieczeństwa.
"W zastrzeżonej części raportu są dane członków komisji, szczegółowy przebieg jej prac czy specyfikacja techniczna samolotu" - wyjaśnił Rochowicz.
MON kategorycznie zaprzecza pojawiającym się w niektórych mediach spekulacjom, że nie ujawniono wszystkich faktów dotyczących katastrofy.ab, em, pap