Najbardziej zabójczy i źle rokujący

Rak płuca jest wyjątkowy także pod innym względem. To jedyny nowotwór, w którego przypadku liczba nowych zachorowań jest zbliżona do liczby zgonów - podkreślali uczestnicy debaty „Potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne pacjentów z rakiem płuca w Polsce”, zorganizowanej przez tygodnik „Wprost”. Co roku odnotowuje się około 22 tys. nowych zachorowań i około 20 tys. zgonów. To dowód na to, że mamy w Polsce ogromny problem w tej grupie chorych. O ile w przypadku raka piersi pięć lat od rozpoznania przeżywa ponad 70 proc. chorych (w krajach o jeszcze lepszej dostępności do leczenia niż u nas nawet 80 proc.), o tyle w wypadku raka płuca współczynnik ten nie przekracza 15 proc. u kobiet i 10 proc. u mężczyzn.

Podstawową przyczyną tych zatrważających statystyk jest późna wykrywalność. U większości chorych w Polsce rak płuca jest rozpoznawany już w stadium zaawansowanym. Co więcej, ma on agresywny przebieg, często daje przerzuty i może być oporny na leczenie. Dlatego stanowi on jedno z największych zagrożeń dla naszego społeczeństwa.

Genetyka i leczenie molekularne

Niezmiernie ważną rolę odgrywa prawidłowa diagnostyka, która następnie ma przełożenie na sposób leczenia. Każda nieprawidłowa zmiana stwierdzana w badaniach obrazowych (tomografia komputerowa klatki piersiowej) wymaga potwierdzenia jej etiologii za pomocą badania patomorfologicznego, czyli zbadania zmian w materiale tkankowym lub komórkowym. Takie badanie umożliwia rozpoznanie raka płuca, w tym dwóch jego głównych typów: raka niedrobnokomórkowego i raka drobnokomórkowego. Rak niedrobnokomórkowy może być we wczesnych stadiach zaawansowania leczony za pomocą zabiegu operacyjnego, rak drobnokomórkowy nie jest zaś leczony w taki sposób z uwagi na to, że choroba ta jest zazwyczaj od początku uogólniona, czyli występują przerzuty odległe. W obu typach nowotworów – w przypadku raka niedrobnokomórkowego w zaawansowanych postaciach, a w przypadku raka drobnokomórkowego niemal zawsze – stosuje się leczenie za pomocą chemioterapii, ewentualnie chemio- i radioterapii. W przypadku raka niedrobnokomórkowego diagnostyka patomorfologiczna musi zostać pogłębiona w celu określenia podtypów tego nowotworu. – Badanie podtypów tego nowotworu ma na celu wskazanie grupy chorych, którzy mogą odnieść potencjalną korzyść z leczenia za pomocą terapii ukierunkowanych molekularnie. Są to ci chorzy, u których trzeba wykonać badanie genetyczne w celu kwalifikacji do leczenia ukierunkowanego molekularnie. W związku z tym badania genetyczne wykonujemy u chorych na raka niepłaskonabłonkowego, dlatego że właśnie w tym typie nowotworu występują nieprawidłowości genetyczne, które warunkują skuteczność terapii ukierunkowanych molekularnie – mówi prof. Paweł Krawczyk, biolog molekularny, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Do badań tych należy przede wszystkim badanie mutacji w genie EGFR i rearanżacji genu ALK.

– Jeżeli u chorych na raka niepłaskonabłonkowego znajdziemy jedną z tych dwóch nieprawidłowości, to możemy ich zakwalifikować do leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR bądź inhibitorami kinazy tyrozynowej ALK. W przypadku raka płaskonabłonkowego liczba nieprawidłowości genetycznych, która jest wykrywana w komórkach nowotworowych, jest tak wielka, że dobranie odpowiedniego leczenia ukierunkowanego molekularnie w chwili obecnej jest niemożliwe. Dlatego też w raku płaskonabłonkowym nie planujemy badań genetycznych – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Rzuć palenie! Natychmiast

Lekarze od lat ostrzegają: głównym czynnikiem ryzyka raka płuca jest palenie papierosów. Choć liczba palaczy w Polsce systematycznie spada, zachorowalność na ten rodzaj nowotworu nie maleje. Statystyki psują kobiety. Pali coraz więcej Polek, i to coraz młodszych. Spadek zachorowalności na raka płuca wśród mężczyzn obserwuje się niemal we wszystkich grupach wiekowych, ale problemem jest stały wzrost liczby zachorowań u kobiet. Badania epidemiologiczne wskazują, że od 2007 r. w Polsce umiera więcej kobiet z powodu raka płuca niż z powodu raka piersi, mimo że częstotliwość występowania nowotworu złośliwego piersi u kobiet jest kilkakrotnie większa. I chociaż to właśnie rak piersi jest nowotworem numer jeden, który dotyka panie, to ich umieralność jest najwyższa z powodu raka płuca. Podobnie jest w wielu krajach Europy oraz w USA. Taka tendencja epidemiologiczna dotyczy wszystkich krajów wysoko rozwiniętych. Niestety nowotwór ten występuje także (choć rzadziej) u osób niepalących. Wśród mężczyzn ze zdiagnozowanym nowotworem tego narządu 90 proc. to palacze, pozostali to w większości bierni palacze. Trzeba mieć wyjątkowego pecha, żeby nie paląc i nie będąc narażonym na dym tytoniowy, zachorować. Wiele jeszcze elementów układanki składającej się na temat „rak” pozostaje tajemnicą, mimo że z roku na rok coraz więcej mówi się o przyczynach powstania nowotworów. Ale jeśli naprawdę znalibyśmy główną przyczynę tego, dlaczego u danej osoby rozwinął się nowotwór, to łatwiej byłoby z nim walczyć.

„Potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne pacjentów z rakiem płuca w Polsce”​

Prof. Paweł Krawczyk

Biolog molekularny, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

W Polsce mamy wiele problemów dotyczących diagnostyki, które są kluczowe, jeśli chodzi o możliwość leczenia naszych chorych. Przede wszystkim istnieją ograniczenia w prowadzeniu badań genetycznych u chorych na nowotwory, w tym u chorych na raka płuca. Wynikają one z różnych przyczyn. Pierwszą i najważniejszą przyczyną jest brak dostępu dla polskich chorych do niektórych terapii ukierunkowanych molekularnie. Ten brak dostępu wynika z braku refundacji niektórych terapii, mam tu przede wszystkim na myśli terapie ukierunkowane na nieprawidłowe białko ALK. Nie mamy refundowanej terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej ALK. W związku z tym skoro w Polsce chorzy nie mają dostępu do tej nowoczesnej terapii, to również diagnostyka genu ALK w Polsce jest praktycznie niewykonywana. Drugim problemem diagnostyki genetycznej w Polsce jest nieprzejrzystość sposobu jej finansowania. Tylko w przypadku nielicznych chorób nowotworowych przy kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie diagnostyka genetyczna jest finansowana ze środków publicznych. Ta diagnostyka w wypadku raka płuca nie jest wyszczególniona wśród procedur NFZ jako oddzielna procedura. W związku z tym ciężar finansowania diagnostyki genetycznej spoczywa w Polsce na firmach farmaceutycznych, które dofinansowują większość laboratoriów genetyki w celu prowadzenia diagnostyki genetycznej na najwyższym europejskim poziomie. W chwili obecnej rzeczywiście diagnostyka genetyczna wykonywana jest za pomocą najbardziej wiarygodnych metod z certyfikatem IVD, czyli certyfikatem do diagnostyki in vitro, i w laboratoriach, które spełniają europejskie i światowe standardy jakości pracy. Istnieje jeszcze trzeci problem diagnostyki genetycznej w Polsce – brak kontroli nad laboratoriami genetycznymi ze strony urzędów wojewódzkich czy też Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych. Teoretycznie w Polsce mogą istnieć laboratoria, które nie spełniają odpowiednich standardów w diagnostyce genetycznej. A do standardów tych należą m.in. udział w zewnętrznych programach kontroli jakości badań czy też zapewnienie odpowiedniego sprzętu i odpowiednich pomieszczeń do prowadzenia badań genetycznych.

Prof. Rodryg Ramlau

Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Rak płuca, tak jak większość nowotworów złośliwych, jest chorobą ludzi wieku podeszłego. Najwięcej zachorowań na ten nowotwór obserwujemy u osób powyżej 65. roku życia. Duża liczba pacjentów to wciąż efekt znaczącej liczby wypalanych papierosów. Trzeba bowiem zaznaczyć, że rzucenie palenia nie jest jednoznaczne z tym, że kończy się ryzyko zachorowania na raka płuca. Do niedawna uważano, że po pięciu latach od rzucenia palenia problem zachorowania na ten nowotwór praktycznie znika. Niestety to nieprawda. Do naszego szpitala trafiają chorzy z rozwiniętym procesem nowotworowym, którzy rzucili palenie 10-15 lat temu. To bardzo istotne, by tę kwestię cały czas nagłaśniać. Kolejna rzecz to problem badań przesiewowych, czyli badania dużej populacji potencjalnie zdrowych osób w celu wykrycia choroby. O ile w przypadku innych nowotworów – raka piersi, szyjki macicy, jelita grubego czy prostaty – są już zdefiniowane metody postępowania, które umożliwiają wczesne wykrycie tego procesu chorobowego, o tyle w raku płuca cały czas borykamy się z tym, żeby ten standard ustalić. Wiemy na pewno, że zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej nie pozwala wykluczyć istniejącego procesu chorobowego. Oznacza to, że jeśli do lekarza trafia pacjent z objawami choroby, to zdjęcie radiologiczne może jedynie potwierdzić chorobę, ale nigdy nie może jej wykluczyć. Obecnie propagowana jest, szczególnie w USA, metoda w postaci tzw. niskodawkowej tomografii komputerowej [jest to badanie TK klatki piersiowej o niskiej dawce promieniowania, bez podania kontrastu – red]. W Europie, także w Polsce, mamy możliwości prowadzenia takich badań – bardziej pilotażowych niż standardowych. I metoda ta okazała się jedyną, która umożliwia wykrycie wczesnego procesu nowotworowego, a co za tym idzie zwiększa szanse na pełne wyleczenie z raka płuca. Daje więc szansę na zmniejszenie śmiertelności. Kolejnym problemem jest to, że tylko około 15 proc. chorych w Polsce z rozpoznanym rakiem płuca może być poddawanych zabiegowi torakochirurgicznemu, czyli chirurgicznemu usunięciu guza. To także mówi o skali problemu, o tym, jak niewielka liczba pacjentów może być poddawana leczeniu radykalnemu ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego w momencie rozpoznania.

Poseł Alicja Kaczorowska

Sejmowa Komisja Zdrowia

W pracach sejmowej Komisji Zdrowia bierzemy pod uwagę to, że palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów płuc. Dlatego pracowaliśmy ostatnio bardzo intensywnie nad ustawą tytoniową i myślę, że wynik tych prac spowoduje, że ten niezdrowy nałóg zostanie ograniczony. Wzięliśmy pod lupę również e-papierosy. I mam nadzieję, że uda nam się zapobiec wpadaniu młodocianych w nałóg palenia papierosów. Wprawdzie wiemy, że w papierosach elektronicznych nie ma karcynogennych substancji smolistych, ale jest nikotyna, która być może nie ma wpływu na rozwój nowotworu płuc, ale ma za to silne działanie na układ naczyniowy. No i uzależnia szybciej niż heroina i potem łatwo jest sięgnąć po zwykłego papierosa. Myślę, że ograniczenia dotyczące zarówno palenia tytoniu klasycznego, jak również e-papierosów, wpłyną na to, że populacja ich konsumentów znacząco się zmniejszy. A co za tym idzie, wpłynie to na poprawę epidemiologii nowotworów płuc.

Poseł Krzysztof Ostrowski

Sejmowa Komisja Zdrowia

Koncentrujemy się na wczesnym wykrywaniu raka i dobrej terapii. Jednak jeśliby się dobrze zastanowić, to idealnie byłoby w ogóle nie zachorować. Palenie papierosów – najbardziej znany czynnik powodujący raka, w tym przypadku raka płuca – jest tylko wycinkiem problemu. W moim przekonaniu za mało mówi się o tym, że trzeba w ogóle dbać o nasze zdrowie fizyczne i psychiczne, o kondycję naszego umysłu i układu immunologicznego. Podstawą jest dobre odżywianie, które obecnie jest fatalne. Do tego brak ruchu, stresy, to wszystko powoduje, że zwiększa się zapadalność na różne nowotwory. Stawiałbym na profilaktykę i zdrowy tryb życia.

Szymon Chrostowski

Prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych

Historia choroby

Rak płuca – dane z raportu Health Quest „Obraz raka płuca w Polsce”

• Najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy oraz najczęstsza przyczyna zgonu z powodu nowotworu złośliwego.
• Jeden z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych (przeżycie pięcioletnie wynosi 13,4 proc.).
• Powoduje największą utratę lat życia skorygowanych niesprawnością spośród wszystkich nowotworów złośliwych oraz generuje największe po raku piersi koszty związane z niezdolnością do pracy.
• Leczenie jest niedofinansowane, a wydatki refundacyjne są znacznie niższe w porównaniu z innymi krajami europejskimi.
  
• Leczenie farmakologiczne raka płuca jest przedmiotem intensywnych badań, z czego najbardziej obiecujące wydają się leki immunologiczne.
• Leczenie raka płuca, mimo wagi społecznej problemu, wydaje się nie być priorytetem w Polsce.

Wnioski

• Liczba nowych zachorowań na raka płuca rośnie każdego roku. Od połowy lat 60. do końca lat 90. wzrosła u mężczyzn z 2,5 tys. do 17 tys., a u kobiet – z 500 do mniej więcej 4 tys. Tempo wzrostu niewiele zmalało dopiero w latach 90. Obecnie na raka płuca umiera ponad 15 tys. mężczyzn i prawie 7 tys. kobiet.
  
• Wśród chorych na raka płuca 95 proc. pali lub paliło papierosy, z pozostałych 5 proc. zaś przynajmniej połowa paliła biernie, np. miała palącego współmałżonka albo kolegów w pracy.
  
• Ryzyko raka płuca u nałogowego palacza jest od 10 do nawet 50 razy większe niż u osoby niepalącej. Im dłuższy staż, tym jest ono większe. Rośnie też wraz z liczbą wypalanych papierosów; jedna paczka dziennie ryzyko większe kilkanaście razy; dwie, trzy paczki – kilkadziesiąt razy. Jedynym sposobem zapobiegania temu nowotworowi jest niepalenie.

Kobiety i papierosy

Wydaje się, że kobiety szczególnie upodobały sobie cienkie papierosy z filtrem, które lubią od czasu do czasu zapalić. Niestety jest to bardzo niebezpieczne, a wiąże się to z zupełną zmianą epidemiologii raka płuca pod kątem typu patomorfologicznego. Jeszcze 15-20 lat temu chorowali głównie mężczyźni – zapadli najczęściej na raka płaskonabłonkowego lub raka drobnokomórkowego. Nowotwór ten występował centralnie w dużych oskrzelach, bo tam działały silne karcynogeny dymu tytoniowego. Obecnie zaś najczęstszym typem raka płuca jest rak gruczołowy. Jest on albo zupełnie niezwiązany z paleniem papierosów (choć dzieje się to rzadko), albo jest związany z paleniem właśnie cienkich, słabych papierosów, a także tzw. popalaniem sobie. Jeśli chodzi o cienkie papierosy, to dym tytoniowy musi być zaciągany głębiej, żeby palący poczuł satysfakcję z palenia. W związku z tym dym tytoniowy dociera do małych oskrzeli i oskrzelików i tam powoduje rozwój nowotworów. Epidemiologia więc się zmieniła, bo zmieniły się nasze przyzwyczajenia dotyczące palenia papierosów. Kobiety bardzo trudno namówić do rzucenia palenia, trudniej im niż mężczyznom zerwać z nałogiem – zwłaszcza tym, które palą od czasu do czasu.