Przypadek został opisany przez Institute for Safe Medication Practices, amerykańską organizację non-profit promującą bezpieczne praktyki lekowe. Jej celem jest również gromadzenie raportów o błędach, które pomóc pracownikom ochrony zdrowia uniknąć ich w przyszłości.
Pacjent, który był hospitalizowany na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM) z powodu krwawienia z odbytu czekał na zabieg kolonoskopii, który miał być przeprowadzony następnego dnia. Lekarz zlecił doustne podanie roztworu (składającego się z siarczanu sodu, siarczanu potasu i siarczanu magnezu). Celem było oczyszczenie jelita grubego w ramach przygotowania do kolonoskopii.
Niestety, zamiast tego preparatu, pacjentowi omyłkowo podano płynny koncentrat kwasu do hemodializy. Jest on stosowany w urządzeniach do hemodializy po odpowiednim rozcieńczeniu. Pacjent zmarł następnego ranka, a lokalne media opisały ten incydent.
Pomyłka pielęgniarki. Uznała roztwór za zamiennik
Institute for Safe Medication Practices uzyskał raport, który pomógł ustalić krok po kroku, co przyczyniło się do tego tragicznego błędu.
Okazało się, że płyn do hemodializy (w dużym plastikowym pojemniku), został pozostawiony na oddziale intensywnej terapii przez zespół dializujący innego pacjenta, który był poddawany hemodializie około trzy dni przed zdarzeniem. Pojemnik został umieszczony w tym samym miejscu, gdzie znajdowały się inne produkty z apteki.
Pielęgniarka zauważyła podobny plastikowy pojemnik i uznała, że może być to zamiennik roztworu do oczyszczania jelit. Nie wiadomo, czy w tym momencie odpowiedni produkt znajdował się na sali.
Farmaceuta nie skontrolował etykiety
Pielęgniarka kilkakrotnie próbowała zeskanować kod produktu, ale gdy błędnie zidentyfikowany produkt nie mógł zostać pomyślnie zeskanowany, zadzwoniła do apteki. Zamiast wysyłać nowy lek z etykietą lub fizycznie sprawdzić produkt, który nie mógł zostać zeskanowany, farmaceuta przesłał jej etykietę pacjenta, która zawierała kod kreskowy dla prawidłowego leku.
Po podaniu nieodpowiedniego płynu, pacjent zaczął mieć mdłości. Ponieważ pacjent nie mógł go tolerować i odmówił wypicia płynu, pielęgniarka powiadomiła lekarza. Lekarz zauważył, że do podania pozostałej części leku potrzebna będzie rurka do karmienia. Inna pielęgniarka (na następnej zmianie) podała resztę skoncentrowanego płynu przez zgłębnik i najwyraźniej także uznała produkt za zamiennik. Co więcej, błędu nie zauważył także lekarz, gdy stan pacjenta zaczął się pogarszać. Przyczyna zgonu nie została podana w raporcie, choć EKG wykazało znaczne zmiany w czynności serca.
W dniu pomyłki niektóre pielęgniarki z oddziału intensywnej terapii zostały oddelegowane do innych obszarów szpitala, przez co pielęgniarka zajmująca się zmarłym pacjentem opiekowała się również dwoma innymi, wymagającymi wiele uwagi, a nie tylko dwoma pacjentami, jak w typowy dzień pracy.
Czytaj też:
Szybkie odszkodowanie za błędy medyczne. Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych już działaCzytaj też:
Inspektorzy PIP alarmują. Groźne wypadki w pracy w letnich miesiącach