Cukrzyca. Pandemia XXI wieku

Z cukrzycą żyje na świecie 415 mln ludzi, czyli co jedenasta dorosła osoba. Do 2040 r. liczba ta wzrośnie do 642 mln – szacuje Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna. Powód? Niezdrowy tryb życia, przede wszystkim brak ruchu, nadmiar pożywienia, a co za tym idzie, nadwaga i otyłość. Ten przyrost zachorowań na cukrzycę sprawił, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaliczyła chorobę do najpoważniejszych zagrożeń XXI w., a Organizacja Narodów Zjednoczonych umieściła ją w grupie chorób epidemicznych, mimo jej niezakaźnego charakteru. Choroba przez kilka lat może rozwijać się w utajeniu. Osoby chore nie podejmują więc leczenia, a to prowadzi do licznych powikłań. Dlatego też cukrzyca nazywana jest cichym zabójcą – każdego roku umiera z jej powodu 5 mln ludzi na świecie.

Powikłania cukrzycy są jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. WHO szacuje, że są one częstszą przyczyną zgonów niż AIDS, gruźlica i malaria łącznie. W Polsce każdego roku z powodu chorób układu krążenia, które są najpoważniejszym powikłaniem cukrzycy – udarów, zawałów i innych chorób niedokrwiennych serca – notuje się ponad 60 tys. zgonów rocznie.

– Typowy polski diabetyk ma ok. 63 lata, nadwagę, podwyższoną wartość hemoglobiny glikowanej oraz choruje od ponad dziesięciu lat. W przeprowadzonych przez pracowników mojej kliniki badaniach mieszkańców województwa mazowieckiego stwierdzono, że wśród osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powikłania cukrzycy ma ponad 30 proc. chorych już w momencie postawienia diagnozy – mówi prof. Paweł Piątkiewicz, specjalista diabetolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii WUM w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w Warszawie.

Zagrożone nerki i serce

W cukrzycy poziom cukru we krwi jest przewlekle podwyższony, a to powoli niszczy ważne dla życia narządy, takie jak nerki, oczy czy naczynia krwionośne; uszkadza krążenie wieńcowe i mózgowe, prowadząc do zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. – Cukrzycę możemy leczyć albo zwiększając wydzielanie insuliny, albo poprawiając wrażliwość organizmu na jej działanie. Od niedawna mamy do wykorzystania w terapii jeszcze trzeci mechanizm, całkowicie niezależny od insuliny. Pojawiły się leki – flozyny, które obniżają wchłanianie glukozy w nerkach, i dzięki temu jest ona wydalana

wraz z moczem, a jej poziom we krwi spada – tłumaczy prof. Piątkiewicz. Obniżenie poziomu glukozy zmniejsza liczbę przewlekłych powikłań: retinopatii, nefropatii, zawału mięśnia sercowego. Intensywne obniżanie poziomu glukozy niesie za sobą jednak wiele problemów, jak np. wzrost ryzyka niedocukrzeń. A w leczeniu chodzi o to, żeby to ryzyko minimalizować. Pacjenci boją się niedocukrzeń, bo hipoglikemia pogarsza jakość ich życia, obniża funkcje poznawcze, prowadzi do wypadków, urazów. Często także do zgonów.

Jak leczyć

Przez wiele lat leczenie doustnymi preparatami przeciwcukrzycowymi osób z cukrzycą typu 2 bazowało na terapii metforminą, najczęściej w połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika. – Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika, zwłaszcza u osób starszych, odwodnionych, z nieprawidłowymi parametrami nerkowymi, wiązało się z wysokim ryzykiem działań niepożądanych, w tym przyrostem masy ciała i przede wszystkim ryzykiem groźnych hipoglikemii. Duże ryzyko powikłań oraz brak dodatkowych pozytywnych efektów pozaglikemicznych spowodowało dalsze poszukiwania nowych substancji leczniczych – mówi prof. Piątkiewicz. Idealny lek przeciwcukrzycowy to taki, który obniża poziom glukozy, pomaga znormalizować masę ciała, nie stwarza ryzyka niedocukrzeń (hipoglikemii), nie ma istotnych działań niepożądanych i poprawia rokowania pacjentów chorych na cukrzycę. Kilka lat temu w leczeniu cukrzycy typu 2 pojawiły się nowe przełomowe grupy leków: leki inkretynowe i inhibitory SGLT2 zwane flozynami. Te nowe leki spowodowały nie tylko większą skuteczność w kontroli poziomu glikemii, ale także znacząco wpłynęły na wydłużenie czasu farmakoterpii doustnej, zanim konieczne stało się włączenie insulinoterapii. Dzięki swojej skuteczności oraz minimalnemu ryzyku działań niepożądanych szybko stały się powszechnie stosowanymi lekami przeciwcukrzycowymi na świecie.

Nadzieja we flozynach

Grupą, która szczególnie wyróżnia się na tle nowych leków przeciwcukrzycowych, są flozyny. Do niedawna obecność glukozy w moczu stanowiła dla lekarza informację o patologii w organizmie. W erze flozyn świadczy o działaniu leku. Otóż u osób zdrowychnerki filtrują codziennie ok. 160-180 mg glukozy, z czego ok. 99 proc. ulega następnie ponownej reabsorpcji do organizmu (głównie dzięki udziałowi kotransportera SGLT 2). Jego zablokowanie powoduje zahamowanie zwrotnego wychwytu glukozy, a tym samym prowadzi do zwiększenia jej wydalania z moczem. Powoduje to obniżenie poziomu glukozy we krwi oraz utratę nadmiaru kalorii wraz z moczem. Flozyny charakteryzuje nie tylko inny mechanizm działania, lecz także bezpieczeństwo. Terapia cukrzycy zawsze wzbudzała u chorych strach przed zbyt niskim poziomem glikemii, czyli tzw. hipoglikemią – stanem, który może być równie groźny jak podwyższony poziom cukru. Flozyny nie niosą ryzyka hipoglikemii i to jest ich niewątpliwa zaleta.

Nadmiar cukru

Pacjenci chorujący na cukrzycę żyją krócej niż osoby zdrowe. Najczęstszą przyczyną (ponad 60 proc.) zgonów diabetyków są powikłania sercowo-naczyniowe. – Najczęstszymi powikłaniami kardiologicznymi występującymi u naszych pacjentów są: nadciśnienie tętnicze oraz choroba niedokrwienna serca. Flozyny zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, m.in. poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcję masy ciała – wymienia prof. Piątkiewicz. We wrześniu 2015 r. opublikowano wyniki ponad trzyletniej obserwacji zebrane w przełomowym badaniu EMPA-REG OUTCOME. Badanie to udowodniło, że nowy lek z grupy flozyn – empagliflozyna, dodany do dotychczasowej terapii cukrzycy typu 2 u osób z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, powoduje redukcję liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38 proc. Dotyczy to także redukcji ryzyka zgonu (o 32 proc.) z dowolnej przyczyny oraz zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca (redukcja o 35 proc.). Empagliflozyna jest zatem lekiem, który nie tylko pozwala skutecznie kontrolować glikemię, ale także wydłuża życie pacjentów. Najczęściej opisywanym działaniem niepożądanym flozyn (4-8 proc. leczonych pacjentów) są grzybicze infekcje układu rozrodczego oraz w mniejszym stopniu zakażenia układu moczowego. W dolegliwościach tych stosuje się standardowe leczenie przeciwgrzybicze. Na polskim rynku obecne są flozyny – dapagliflozyna, kanagliflozyna, empagliflozyna.

Niestety mimo usilnych starań grona wybitnych specjalistów, a także pacjentów wciąż nie są one refundowane, a więc dostępne wyłącznie dla wąskiej grupy chorych, których na nie stać. Ich cena, w zależności od preparatu, sięga od 100 do ponad 400 zł za miesięczną kurację. A leki trzeba już brać przez całe życie.