Megawywiad: Marek Balicki, minister zdrowia, wyjaśnia, dlaczego służbą zdrowia nie powinny rządzić reguły rynkowe.
Marek Balicki przyjął nas w swoim klasycystycznym, pozbawionym ekstrawagancji gabinecie. O tym, że jest jednym z najbardziej zagonionych ministrów w rządzie, świadczyły kolejka pod jego drzwiami i to, że w trakcie naszej rozmowy minister udzielił wywiadu dla Radia Łódź, a przy okazji okazało się, że mocno się spóźni na kolejne spotkanie. Gorączkowa atmosfera w sekretariacie ministra zdrowia w jakimś sensie odzwierciedla stan całego sektora, którym kieruje, i przekłada się na ton prowadzonych przez niego rozmów. Marek Balicki chwilami mocno się niecierpliwił i wyraźnie irytowały go nasze sugestie na temat urynkowienia służby zdrowia
BusinessWeek: Jaki ma Pan stosunek do monopoli?
Marek Balicki, minister zdrowia: Nie zastanawiałem się nad tym.
A jak się Pan czuje jako szef najbardziej nierynkowej i zmonopolizowanej gałęzi gospodarki?
Równie dobrze można by mnie zapytać, jak się czuję jako minister w kraju, w którym nie ma klimatu śródziemnomorskiego. Po prostu taka jest specyfika tej dziedziny.
Dlaczego? Są kraje, w których służba zdrowia poddaje się regulacjom rynkowym.
To proszę mi podać jeden przykład.
Stany Zjednoczone - tam duża część tego sektora działa na warunkach rynkowych.
To nie do końca prawda. Polecam lekturę Kennetha Arrowa lub chociażby felietony Balcerowicza z tygodnika Wprost, w których opisywał, dlaczego mechanizmy rynkowe w służbie zdrowia działają w ograniczonym zakresie. Nie można bałamucić opinii publicznej takimi uproszczonymi i powierzchownymi stwierdzeniami, że urynkowimy służbę zdrowia i wszystko będzie dobrze. Nie będzie, zwłaszcza przy naszym poziomie Produktu Krajowego Brutto.
To, co Pan mówi, nie brzmi zbyt optymistycznie.
Nie lubię bujać w obłokach. Oddanie ochrony zdrowia w prywatne ręce nie oznacza, że zadziałają mechanizmy rynkowe.
Ale ich wprowadzenie na pewno wyeliminowałoby różne nieprawidłowości, na przykład gigantyczne marnotrawstwo, brak efektywności ekonomicznej...
Na jakiej podstawie pan to mówi? Amerykanie wydają na swój system dwa razy więcej niż mieszkańcy Europy Zachodniej, a wcale nie są zdrowsi.
Wprowadzenie choćby symbolicznej opłaty stworzyłoby namiastkę rynku, bo pacjent płaciłby za usługę, a nie dostawał ją za darmo.
Współpłacenie to problem bardziej złożony, niż się wydaje, i przed jego wprowadzeniem trzeba się poważnie zastanowić, jakie będą długofalowe skutki. Poza tym zryczałtowane opłaty są charakterystyczne dla administracyjnego, a nie rynkowego sposobu regulowania. Rynek to hasło - mit wprowadzony w czasie, kiedy pojawiły się kasy chorych. Wtedy mówiono, że to uporządkuje sytuację świadczeniodawców, da im samodzielność finansową i doprowadzi do upadku tych szpitali, które mają upaść. Tymczasem od początku było wiadomo, że to nieprawda, że nigdzie na świecie nie ma rynkowych mechanizmów kształtowania sieci szpitali.
No to weźmy przykład Słowacji - tam widać efektywność ekonomiczną współpłacenia. Nagle się okazało, że pacjentów może być mniej i system może ponosić niższe koszty.
Mnie panowie tego nie muszą mówić. Od wielu lat podkreślam regulacyjną funkcję wprowadzenia niewielkich opłat. Na początku roku przedstawiałem propozycje w czasie prac zespołu parlamentarnego.
Ale tych rozwiązań nie wprowadzono, kiedy była taka możliwość, bo taki pomysł pojawił się wiosną w trakcie prac nad nową ustawą o NFZ. Dlaczego?
Na skróty się tego nie da zrobić. Jak często ukazuje się BusinessWeek?
Co dwa tygodnie.
To panowie nie wydadzą codziennie dwutygodnika. Pewnych zmian nie można wprowadzać nagle, nie będąc do tego przygotowanym, bo za pół roku okaże się, że nic nie działa i znowu coś trzeba zmieniać, a to kosztuje.
Więc wprowadzenie dopłat jest cały czas aktualne i chodziło tylko o przesunięcie tego w czasie?
Nie tyle o przesunięcie, ile o dobre przygotowanie się, dobre opisanie problemu. Ja zostałem ministrem cztery miesiące temu. Nikt do tej pory nie opracował raportu na temat finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Ten raport przedstawimy my. Pod koniec listopada opublikujemy Zieloną Księgę, w której zespół ekonomistów dokładnie opisze wszystkie podstawowe problemy związane z finansami. W oparciu o ich wnioski będziemy przygotowywać konkretne rozwiązania prawne.
Ale problemy będzie rozwiązywał już następny rząd?
Jeśli nawet - to nie szkodzi. To i tak wymaga szerszej zgody. Koncepcja współpłacenia, która miała się znaleźć w nowej ustawie o NFZ, naprawdę była fatalna. Same koszty operacyjne byłyby wielokrotnie większe niż potencjalne korzyści.
To znaczy, że aby wpływy z dopłat przewyższyły koszty operacyjne i współpłacenienie było opłacalne, opłaty muszą być wyższe od tych proponowanych wiosną?
Jak mówiłem, trzeba dobrze rozważyć, jakie skutki przyniesie współpłacenie. Biorąc pod uwagę doświadczenia Niemców i Kanadyjczyków, można założyć, że po wprowadzeniu nawet drobnych opłat za wizytę u lekarzy pierwszego kontaktu liczba zgłoszeń spadnie o kilkadziesiąt procent. Tyle że koszty leczenia niewychwyconych schorzeń mogą być po latach wielokrotnie wyższe.
Co innego opieka specjalistów - tu rzeczywiście w wielu wypadkach liczba udzielanych porad, choćby tych, które polegają wyłącznie na wypisaniu recepty, jest za duża. Wprowadzenie niewielkich opłat za wizyty u specjalistów wydaje się bardziej zasadne.
Drugie rozwiązanie miało polegać ma przekształceniu szpitali i powstrzymać wielokrotnie odnawianą spiralę zadłużenia. Nie zostało wprowadzone na zasadach obligatoryjności, tylko dobrowolności - między innymi na skutek Pana protestów.
Przekształcenie to hasło, którym łatwo można się posłużyć w marketingu politycznym i tam się ono broni. Podobnie jak w wypadku współpłacenia pomysł obowiązkowych przekształceń był źle przygotowany i mógł doprowadzić do serii bankructw szpitali.
Są przykłady na korzystne efekty przekształceń kapitałowych w służbie zdrowia.
Są przykłady na wszystko. Mamy zamknąć 200 szpitali? Gdzie ludzie się będą leczyć?
W pozostałych pięciuset. Dziesięć lat temu był dokładnie ten sam argument: "Mamy zamknąć 200 fabryk?".
Fabrykę można zamknąć.
Szpital też. Dopóki są lekarze, pielęgniarki i pieniądze na leczenie, inny szpital może przejąć pacjentów.
Jeżeli woli pan rozmawiać w konwencji żartobliwej, to proszę bardzo. Buty albo koszulki możemy importować, węgiel też. A szpital musi być blisko miejsca zamieszkania. Przymusowe przekształcenia to była droga do rozwiązania problemów 20 proc. szpitali. Na zasadach proponowanych w ustawie do przekształcenia kwalifikowało się właśnie tyle placówek. Ustawa w takim kształcie nie przyniosłaby więc oczekiwanych efektów, bo 80 proc. problemów by pozostało.
A co Pan sądzi o wskaźnikach efektywności szpitali, które w Polsce są gorsze niż w innych krajach?
Są różne, natomiast liczba łóżek w ostatnich latach została zredukowana o kilkanaście procent.
Ale rezerwy ciągle jeszcze są!
Jeżeli pyta pan, czy są szpitale, które trzeba zamknąć, to oczywiście, że tak. Będę pierwszym ministrem, który wprowadzi twarde reguły dotyczące wyłączenia tych szpitali, co do których nie mamy wątpliwości, że powinny zostać wyłączone. To jest kilkadziesiąt obiektów.
Popiera Pan utworzenie alternatywnych dla NFZ funduszy ubezpieczeniowych?
Rozmowę o funduszach trzeba zacząć od jasnego określenia pakietu podstawowego, który powinien być zagwarantowany każdemu obywatelowi. To jest poza dyskusją. To, w jaki sposób będzie to zagwarantowane - czy przez dofinansowanie z budżetu, czy przez składki na instytucje finansową w rodzaju NFZ, czy kasy chorych - to nie ma znaczenia.
Dlaczego nie może być obowiązkowego ubezpieczenia, gdzie pacjent sam decyduje, w jakiej firmie chce się ubezpieczyć?
Żeby to zadziałało, musi być zbudowany silny nadzór ubezpieczeniowy. Bez tego, gdyby każdy wpłacał pieniądze do wybranej przez siebie instytucji, nastąpiłoby to, co ekonomiści nazywają selekcją ryzyka i spijaniem śmietanki. Powstałyby fundusze, w których mogliby się ubezpieczać tylko młodzi i zdrowi, a w pozostałych leczyliby się tylko starzy i schorowani ludzie. To doprowadziłoby do poważnych problemów, za które zapłaciłby podatnik.
A czy nie można by stworzyć mechanizmów, które zapobiegną powstawaniu takich patologii?
Można wprowadzić system voucherowy, w którym dostosowanie ryzyka dokonuje się na poziomie ubezpieczonego. Takie rozwiązanie popieram. Składka na pakiet podstawowy byłaby wówczas płacona w zależności od dochodu, np. jako procent od zarobków, czyli tak jak dzisiaj. Natomiast instytucja zbierająca składkę przesyłałaby do wybranego przez nas ubezpieczyciela voucher, którego wartość byłaby uzależniona od wieku, pł ci i ewentualnie innych kryteriów.
Nie ma Pan wrażenia, że po 15 latach transformacji mamy ciągle taki sam system ochrony zdrowia - jest jeden płatnik, nie ma konkurencyjnych kas chorych i ubezpieczeń prywatnych?
Wiele się zmieniło, ale jeszcze więcej trzeba zrobić. Jestem ministrem zdrowia cztery miesiące, a nie 15 lat. Jednak bałamutne przekonanie, że prywatyzacja rozwiązuje wszystkie problemy, nie ułatwia sprawy.
Przed reformą emerytalną mówiono dokładnie to samo: nie można jej wprowadzać. Może to tylko konserwatyzm ludzi tkwiących w pewnej sferze życia publicznego, którzy mówią, że tego się nie da zrobić?
To nie tak. Poważny dziennik opisał kilka lat temu przykład niepublicznego szpitala w Gdańsku. Proszę sprawdzić, jak ten szpital dzisiaj funkcjonuje.
Proszę powiedzieć, jakie rozwiązania zamierza Pan wdrożyć w ciągu najbliższych sześciu miesięcy, aby poprawić efektywność służby zdrowia.
Ustawę o pomocy publicznej i restrukturyzacji finansowej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a następnie nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Doprowadzą one do restrukturyzacji finansowej większości publicznych ZOZ-ów, z których część zdecyduje się na przekształcenie w spółki użyteczności publicznej.
Część się przekształci, a część nie.
Tak. Większość szpitali nie spełnia warunków do przekształcenia, bo natychmiast musiałyby ogłosić upadłość. Jeżeli miałyby zbankrutować, to po co je przekształcać - przecież taka operacja też kosztuje. Projekt ustawy na razie nie daje odpowiedzi na pytanie, co się stanie, kiedy szpital zbankrutuje, a wiadomo, że musi dalej istnieć. Szukamy na nie odpowiedzi. Zresztą samo przekształcenie nie gwarantuje sukcesu. Są przykłady publicznych ZOZ-ów, przekształconych w spółki, które upadają.
Ale jest też wiele przykładów, które pokazują, że takie spółki doskonale funkcjonują.
No dobrze, ale są też takie publiczne ZOZ-y, które świetnie działają. W niezadłużonym i dobrze prowadzonym kieleckim Centrum Onkologii jest kucharz, który regularnie wygrywa konkursy kulinarne. Polecam.
Jakie jeszcze inne rozwiązania sprzyjające podnoszeniu efektywności zostaną wprowadzone?
A co rozumieją panowie przez efektywność?
Bardziej racjonalne wydawanie środków, kontrolę kosztów, lepszą dostępność usług medycznych...
Stan ekonomiczny służby zdrowia można porównać do sytuacji, w której próbuje pan kupić za 500 zł coś, co kosztuje 1000 zł. Jak się do tego ma efektywność?
Może trzeba się zastanowić, czy to musi kosztować 1000 zł. Weryfikacja kosztów to chyba podstawowy element restrukturyzacji, a przecież najlepszym weryfikatorem jest konkurencja.
Nie zgadzam się. W ochronie zdrowia konkurencja nie obniża, tylko podnosi koszty, bo w tym sektorze konkuruje się nie ceną, ale jakością. A ta kosztuje.
W każdej dziedzinie konkuruje się i jakością, i ceną. Jeżeli miałby Pan rację, to powinny działać tylko same najdroższe i najlepsze szpitale. Ale wróćmy do efektywności.
Jeżeli za takie same pieniądze uda się kupić większą liczbę świadczeń, to można mówić o poprawie efektywności. Tyle że ktokolwiek do nas przyjedzie z Zachodu, nie może wyjść z podziwu, że za takie pieniądze polskie szpitale świadczą usługi nierzadko na europejskim poziomie. Zapewniam, że sprzęt w większości placówek np. kardiochirurgicznych nie różni się od tego, na jakim pracują lekarze na Zachodzie.
A jak jest z wykorzystaniem tego sprzętu?
Różnie, podobnie zresztą jak w USA.
Dlaczego rezonans magnetyczny w warszawskim szpitalu pracuje 5-6 godzin dziennie, a w paryskim 18 godzin?
To, co pan mówi, oznacza, że pan nie wizytował szpitala.
To są opinie lekarzy z kliniki na Banacha.
To przecież szpital sam sobie organizuje pracę. Z pewnością jest u nas za słaby nadzór właścicielski.
Jest Pan dumny ze szpitali kardiochirurgicznych, a przecież wiadomo, że różnice w wydajności między placówkami tego typu dochodzą do 100 proc.
Tak jak wszędzie. Nie tylko w służbie zdrowia, ale i innych dziedzinach gospodarki są podmioty lepsze i gorsze.
Tylko że firma ze słabym prezesem po prostu wypada z rynku. Co będzie ze szpitalem?
Życie pokazuje, że nie zawsze. Natomiast po ogłoszeniu upadłości i zamknięciu szpitala, jego ponowne uruchomienie nie jest takie proste.
Upadłość to nie to samo co likwidacja. Może przyjść nowy lepszy właściciel, który będzie potrafił zarządzać.
Skąd ma się wziąć nowy właściciel, jeśli wyliczy, że mu się tu nie opłaca inwestować. Huta może przerwać pracę, a szpital musi działać non stop. Zamiast ryzykować serię upadłości, lepiej wprowadzić mechanizmy, które ułatwią nadzór właścicielski poprzez właściwą ocenę zarządzających. Pracujemy nad tym.
Kto będzie sprawował ten nadzór?
Właściciel. W przypadku większości szpitali - samorząd.
Czyli tak samo jak teraz.
Tak, z tym że dziś nie mamy tych instrumentów.
Czy Pan uważa, że efektywnie wykorzystujemy owe 40-50 mld zł, które wydajemy na służbę zdrowia w postaci składki dla NFZ, opłat za prywatne wizyty i zakupy leków?
Statystyczny Polak wydaje na ubezpieczenie zdrowotne 70 zł miesięcznie. Niech mi pan znajdzie prywatny podmiot, który za takie pieniądze podejmie się kompleksowej opieki zdrowotnej? W tym sensie sektor publiczny wydaje pieniądze efektywniej niż prywatny, bo za mniejsze pieniądze jest w stanie zaoferować wszystkie usługi, w tym leczenie raka i przeszczepy narządów. W prywatnych klinikach standard leczenia jest wyraźnie lepszy, ale i koszty leczenia są wielokrotnie wyższe niż w placówkach publicznych. Między innymi dlatego prywatne kliniki też bankrutują.
Może dlatego, że nie ma systemu, który przetworzyłby tych 5 mld zł, które wydajemy na leczenie prywatne i łapówki?
Nie ma żadnych ograniczeń dla dodatkowych ubezpieczeń.
Ale nie ma też zachęt - choćby współpłacenia.
Zawsze mówiłem, że ubezpieczenia dodatkowe potykają się o barierę nieustalonego pakietu podstawowego i nieuregulowanych zasad korzystania.
Zgadza się Pan, że w szpitalach są przerosty zatrudnienia?
Nie. Obawiam się raczej o niedobory, np. wśród pielęgniarek lub anestezjologów.
A w pionie administracyjnym?
W USA co czwarty dolar idzie na administrację. U nas koszty własne Narodowego Funduszu Zdrowia, licząc z kosztem ewidencjonowania składki, to 2 proc. jego budżetu. Teoretycznie ten system nie powinien funkcjonować, bo wydatki na administrację powinny wynosić 10 proc. Tak samo jest w szpitalach, zwłaszcza dużych.
Gdyby zrobił Pan listę wszystkich szpitali i uporządkował je od najbardziej do najmniej efektywnych. Co by Pan zrobił z 15 proc. najgorszych placówek?
Część musi zostać wyłączona, bo nie spełniają i nigdy nie spełnią warunków, jakie im stawiamy. Tam gdzie likwidacja szpitala ze względów społecznych nie będzie możliwa, trzeba naprawić zarządzanie.
Ile wynosi zadłużenie szpitali?
Około 5,5 mld zł.
A ile będzie wynosić za rok?
Trudno powiedzieć, to zależy, jaka będzie presja ze strony szpitali na uruchamianie nowych usług - to zwiększa ich przychody, ale i powiększa zadłużenie.
Czy lekarze są czynnikiem poprawiającym efektywność, czy raczej hamują zmiany?
Naturalną cechą zawodów medycznych jest konserwatyzm. W Polsce mimo wszystko jest inaczej. Wśród lekarzy i pielęgniarek jest duża grupa osób przedsiębiorczych, myślących rynkowo.
A pacjenci? Nie ma Pan wrażenia, że wśród pacjentów narasta przekonanie, że to oni powinni decydować, komu powierzyć składkę?
Rzeczywiście, takie przeświadczenie jest. Po części dlatego, że alternatywę dla NFZ opisuje się tak, jak Andrzej Lepper opisuje szczęście - wszystko nagle się poprawi i wszystkie świadczenia będą dostępne w ramach składki. Aby tak było, trzeba by znacznie podnieść składkę, np. do poziomu amerykańskiego.
BusinessWeek: Jaki ma Pan stosunek do monopoli?
Marek Balicki, minister zdrowia: Nie zastanawiałem się nad tym.
A jak się Pan czuje jako szef najbardziej nierynkowej i zmonopolizowanej gałęzi gospodarki?
Równie dobrze można by mnie zapytać, jak się czuję jako minister w kraju, w którym nie ma klimatu śródziemnomorskiego. Po prostu taka jest specyfika tej dziedziny.
Dlaczego? Są kraje, w których służba zdrowia poddaje się regulacjom rynkowym.
To proszę mi podać jeden przykład.
Stany Zjednoczone - tam duża część tego sektora działa na warunkach rynkowych.
To nie do końca prawda. Polecam lekturę Kennetha Arrowa lub chociażby felietony Balcerowicza z tygodnika Wprost, w których opisywał, dlaczego mechanizmy rynkowe w służbie zdrowia działają w ograniczonym zakresie. Nie można bałamucić opinii publicznej takimi uproszczonymi i powierzchownymi stwierdzeniami, że urynkowimy służbę zdrowia i wszystko będzie dobrze. Nie będzie, zwłaszcza przy naszym poziomie Produktu Krajowego Brutto.
To, co Pan mówi, nie brzmi zbyt optymistycznie.
Nie lubię bujać w obłokach. Oddanie ochrony zdrowia w prywatne ręce nie oznacza, że zadziałają mechanizmy rynkowe.
Ale ich wprowadzenie na pewno wyeliminowałoby różne nieprawidłowości, na przykład gigantyczne marnotrawstwo, brak efektywności ekonomicznej...
Na jakiej podstawie pan to mówi? Amerykanie wydają na swój system dwa razy więcej niż mieszkańcy Europy Zachodniej, a wcale nie są zdrowsi.
Wprowadzenie choćby symbolicznej opłaty stworzyłoby namiastkę rynku, bo pacjent płaciłby za usługę, a nie dostawał ją za darmo.
Współpłacenie to problem bardziej złożony, niż się wydaje, i przed jego wprowadzeniem trzeba się poważnie zastanowić, jakie będą długofalowe skutki. Poza tym zryczałtowane opłaty są charakterystyczne dla administracyjnego, a nie rynkowego sposobu regulowania. Rynek to hasło - mit wprowadzony w czasie, kiedy pojawiły się kasy chorych. Wtedy mówiono, że to uporządkuje sytuację świadczeniodawców, da im samodzielność finansową i doprowadzi do upadku tych szpitali, które mają upaść. Tymczasem od początku było wiadomo, że to nieprawda, że nigdzie na świecie nie ma rynkowych mechanizmów kształtowania sieci szpitali.
No to weźmy przykład Słowacji - tam widać efektywność ekonomiczną współpłacenia. Nagle się okazało, że pacjentów może być mniej i system może ponosić niższe koszty.
Mnie panowie tego nie muszą mówić. Od wielu lat podkreślam regulacyjną funkcję wprowadzenia niewielkich opłat. Na początku roku przedstawiałem propozycje w czasie prac zespołu parlamentarnego.
Ale tych rozwiązań nie wprowadzono, kiedy była taka możliwość, bo taki pomysł pojawił się wiosną w trakcie prac nad nową ustawą o NFZ. Dlaczego?
Na skróty się tego nie da zrobić. Jak często ukazuje się BusinessWeek?
Co dwa tygodnie.
To panowie nie wydadzą codziennie dwutygodnika. Pewnych zmian nie można wprowadzać nagle, nie będąc do tego przygotowanym, bo za pół roku okaże się, że nic nie działa i znowu coś trzeba zmieniać, a to kosztuje.
Więc wprowadzenie dopłat jest cały czas aktualne i chodziło tylko o przesunięcie tego w czasie?
Nie tyle o przesunięcie, ile o dobre przygotowanie się, dobre opisanie problemu. Ja zostałem ministrem cztery miesiące temu. Nikt do tej pory nie opracował raportu na temat finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Ten raport przedstawimy my. Pod koniec listopada opublikujemy Zieloną Księgę, w której zespół ekonomistów dokładnie opisze wszystkie podstawowe problemy związane z finansami. W oparciu o ich wnioski będziemy przygotowywać konkretne rozwiązania prawne.
Ale problemy będzie rozwiązywał już następny rząd?
Jeśli nawet - to nie szkodzi. To i tak wymaga szerszej zgody. Koncepcja współpłacenia, która miała się znaleźć w nowej ustawie o NFZ, naprawdę była fatalna. Same koszty operacyjne byłyby wielokrotnie większe niż potencjalne korzyści.
To znaczy, że aby wpływy z dopłat przewyższyły koszty operacyjne i współpłacenienie było opłacalne, opłaty muszą być wyższe od tych proponowanych wiosną?
Jak mówiłem, trzeba dobrze rozważyć, jakie skutki przyniesie współpłacenie. Biorąc pod uwagę doświadczenia Niemców i Kanadyjczyków, można założyć, że po wprowadzeniu nawet drobnych opłat za wizytę u lekarzy pierwszego kontaktu liczba zgłoszeń spadnie o kilkadziesiąt procent. Tyle że koszty leczenia niewychwyconych schorzeń mogą być po latach wielokrotnie wyższe.
Co innego opieka specjalistów - tu rzeczywiście w wielu wypadkach liczba udzielanych porad, choćby tych, które polegają wyłącznie na wypisaniu recepty, jest za duża. Wprowadzenie niewielkich opłat za wizyty u specjalistów wydaje się bardziej zasadne.
Drugie rozwiązanie miało polegać ma przekształceniu szpitali i powstrzymać wielokrotnie odnawianą spiralę zadłużenia. Nie zostało wprowadzone na zasadach obligatoryjności, tylko dobrowolności - między innymi na skutek Pana protestów.
Przekształcenie to hasło, którym łatwo można się posłużyć w marketingu politycznym i tam się ono broni. Podobnie jak w wypadku współpłacenia pomysł obowiązkowych przekształceń był źle przygotowany i mógł doprowadzić do serii bankructw szpitali.
Są przykłady na korzystne efekty przekształceń kapitałowych w służbie zdrowia.
Są przykłady na wszystko. Mamy zamknąć 200 szpitali? Gdzie ludzie się będą leczyć?
W pozostałych pięciuset. Dziesięć lat temu był dokładnie ten sam argument: "Mamy zamknąć 200 fabryk?".
Fabrykę można zamknąć.
Szpital też. Dopóki są lekarze, pielęgniarki i pieniądze na leczenie, inny szpital może przejąć pacjentów.
Jeżeli woli pan rozmawiać w konwencji żartobliwej, to proszę bardzo. Buty albo koszulki możemy importować, węgiel też. A szpital musi być blisko miejsca zamieszkania. Przymusowe przekształcenia to była droga do rozwiązania problemów 20 proc. szpitali. Na zasadach proponowanych w ustawie do przekształcenia kwalifikowało się właśnie tyle placówek. Ustawa w takim kształcie nie przyniosłaby więc oczekiwanych efektów, bo 80 proc. problemów by pozostało.
A co Pan sądzi o wskaźnikach efektywności szpitali, które w Polsce są gorsze niż w innych krajach?
Są różne, natomiast liczba łóżek w ostatnich latach została zredukowana o kilkanaście procent.
Ale rezerwy ciągle jeszcze są!
Jeżeli pyta pan, czy są szpitale, które trzeba zamknąć, to oczywiście, że tak. Będę pierwszym ministrem, który wprowadzi twarde reguły dotyczące wyłączenia tych szpitali, co do których nie mamy wątpliwości, że powinny zostać wyłączone. To jest kilkadziesiąt obiektów.
Popiera Pan utworzenie alternatywnych dla NFZ funduszy ubezpieczeniowych?
Rozmowę o funduszach trzeba zacząć od jasnego określenia pakietu podstawowego, który powinien być zagwarantowany każdemu obywatelowi. To jest poza dyskusją. To, w jaki sposób będzie to zagwarantowane - czy przez dofinansowanie z budżetu, czy przez składki na instytucje finansową w rodzaju NFZ, czy kasy chorych - to nie ma znaczenia.
Dlaczego nie może być obowiązkowego ubezpieczenia, gdzie pacjent sam decyduje, w jakiej firmie chce się ubezpieczyć?
Żeby to zadziałało, musi być zbudowany silny nadzór ubezpieczeniowy. Bez tego, gdyby każdy wpłacał pieniądze do wybranej przez siebie instytucji, nastąpiłoby to, co ekonomiści nazywają selekcją ryzyka i spijaniem śmietanki. Powstałyby fundusze, w których mogliby się ubezpieczać tylko młodzi i zdrowi, a w pozostałych leczyliby się tylko starzy i schorowani ludzie. To doprowadziłoby do poważnych problemów, za które zapłaciłby podatnik.
A czy nie można by stworzyć mechanizmów, które zapobiegną powstawaniu takich patologii?
Można wprowadzić system voucherowy, w którym dostosowanie ryzyka dokonuje się na poziomie ubezpieczonego. Takie rozwiązanie popieram. Składka na pakiet podstawowy byłaby wówczas płacona w zależności od dochodu, np. jako procent od zarobków, czyli tak jak dzisiaj. Natomiast instytucja zbierająca składkę przesyłałaby do wybranego przez nas ubezpieczyciela voucher, którego wartość byłaby uzależniona od wieku, pł ci i ewentualnie innych kryteriów.
Nie ma Pan wrażenia, że po 15 latach transformacji mamy ciągle taki sam system ochrony zdrowia - jest jeden płatnik, nie ma konkurencyjnych kas chorych i ubezpieczeń prywatnych?
Wiele się zmieniło, ale jeszcze więcej trzeba zrobić. Jestem ministrem zdrowia cztery miesiące, a nie 15 lat. Jednak bałamutne przekonanie, że prywatyzacja rozwiązuje wszystkie problemy, nie ułatwia sprawy.
Przed reformą emerytalną mówiono dokładnie to samo: nie można jej wprowadzać. Może to tylko konserwatyzm ludzi tkwiących w pewnej sferze życia publicznego, którzy mówią, że tego się nie da zrobić?
To nie tak. Poważny dziennik opisał kilka lat temu przykład niepublicznego szpitala w Gdańsku. Proszę sprawdzić, jak ten szpital dzisiaj funkcjonuje.
Proszę powiedzieć, jakie rozwiązania zamierza Pan wdrożyć w ciągu najbliższych sześciu miesięcy, aby poprawić efektywność służby zdrowia.
Ustawę o pomocy publicznej i restrukturyzacji finansowej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a następnie nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Doprowadzą one do restrukturyzacji finansowej większości publicznych ZOZ-ów, z których część zdecyduje się na przekształcenie w spółki użyteczności publicznej.
Część się przekształci, a część nie.
Tak. Większość szpitali nie spełnia warunków do przekształcenia, bo natychmiast musiałyby ogłosić upadłość. Jeżeli miałyby zbankrutować, to po co je przekształcać - przecież taka operacja też kosztuje. Projekt ustawy na razie nie daje odpowiedzi na pytanie, co się stanie, kiedy szpital zbankrutuje, a wiadomo, że musi dalej istnieć. Szukamy na nie odpowiedzi. Zresztą samo przekształcenie nie gwarantuje sukcesu. Są przykłady publicznych ZOZ-ów, przekształconych w spółki, które upadają.
Ale jest też wiele przykładów, które pokazują, że takie spółki doskonale funkcjonują.
No dobrze, ale są też takie publiczne ZOZ-y, które świetnie działają. W niezadłużonym i dobrze prowadzonym kieleckim Centrum Onkologii jest kucharz, który regularnie wygrywa konkursy kulinarne. Polecam.
Jakie jeszcze inne rozwiązania sprzyjające podnoszeniu efektywności zostaną wprowadzone?
A co rozumieją panowie przez efektywność?
Bardziej racjonalne wydawanie środków, kontrolę kosztów, lepszą dostępność usług medycznych...
Stan ekonomiczny służby zdrowia można porównać do sytuacji, w której próbuje pan kupić za 500 zł coś, co kosztuje 1000 zł. Jak się do tego ma efektywność?
Może trzeba się zastanowić, czy to musi kosztować 1000 zł. Weryfikacja kosztów to chyba podstawowy element restrukturyzacji, a przecież najlepszym weryfikatorem jest konkurencja.
Nie zgadzam się. W ochronie zdrowia konkurencja nie obniża, tylko podnosi koszty, bo w tym sektorze konkuruje się nie ceną, ale jakością. A ta kosztuje.
W każdej dziedzinie konkuruje się i jakością, i ceną. Jeżeli miałby Pan rację, to powinny działać tylko same najdroższe i najlepsze szpitale. Ale wróćmy do efektywności.
Jeżeli za takie same pieniądze uda się kupić większą liczbę świadczeń, to można mówić o poprawie efektywności. Tyle że ktokolwiek do nas przyjedzie z Zachodu, nie może wyjść z podziwu, że za takie pieniądze polskie szpitale świadczą usługi nierzadko na europejskim poziomie. Zapewniam, że sprzęt w większości placówek np. kardiochirurgicznych nie różni się od tego, na jakim pracują lekarze na Zachodzie.
A jak jest z wykorzystaniem tego sprzętu?
Różnie, podobnie zresztą jak w USA.
Dlaczego rezonans magnetyczny w warszawskim szpitalu pracuje 5-6 godzin dziennie, a w paryskim 18 godzin?
To, co pan mówi, oznacza, że pan nie wizytował szpitala.
To są opinie lekarzy z kliniki na Banacha.
To przecież szpital sam sobie organizuje pracę. Z pewnością jest u nas za słaby nadzór właścicielski.
Jest Pan dumny ze szpitali kardiochirurgicznych, a przecież wiadomo, że różnice w wydajności między placówkami tego typu dochodzą do 100 proc.
Tak jak wszędzie. Nie tylko w służbie zdrowia, ale i innych dziedzinach gospodarki są podmioty lepsze i gorsze.
Tylko że firma ze słabym prezesem po prostu wypada z rynku. Co będzie ze szpitalem?
Życie pokazuje, że nie zawsze. Natomiast po ogłoszeniu upadłości i zamknięciu szpitala, jego ponowne uruchomienie nie jest takie proste.
Upadłość to nie to samo co likwidacja. Może przyjść nowy lepszy właściciel, który będzie potrafił zarządzać.
Skąd ma się wziąć nowy właściciel, jeśli wyliczy, że mu się tu nie opłaca inwestować. Huta może przerwać pracę, a szpital musi działać non stop. Zamiast ryzykować serię upadłości, lepiej wprowadzić mechanizmy, które ułatwią nadzór właścicielski poprzez właściwą ocenę zarządzających. Pracujemy nad tym.
Kto będzie sprawował ten nadzór?
Właściciel. W przypadku większości szpitali - samorząd.
Czyli tak samo jak teraz.
Tak, z tym że dziś nie mamy tych instrumentów.
Czy Pan uważa, że efektywnie wykorzystujemy owe 40-50 mld zł, które wydajemy na służbę zdrowia w postaci składki dla NFZ, opłat za prywatne wizyty i zakupy leków?
Statystyczny Polak wydaje na ubezpieczenie zdrowotne 70 zł miesięcznie. Niech mi pan znajdzie prywatny podmiot, który za takie pieniądze podejmie się kompleksowej opieki zdrowotnej? W tym sensie sektor publiczny wydaje pieniądze efektywniej niż prywatny, bo za mniejsze pieniądze jest w stanie zaoferować wszystkie usługi, w tym leczenie raka i przeszczepy narządów. W prywatnych klinikach standard leczenia jest wyraźnie lepszy, ale i koszty leczenia są wielokrotnie wyższe niż w placówkach publicznych. Między innymi dlatego prywatne kliniki też bankrutują.
Może dlatego, że nie ma systemu, który przetworzyłby tych 5 mld zł, które wydajemy na leczenie prywatne i łapówki?
Nie ma żadnych ograniczeń dla dodatkowych ubezpieczeń.
Ale nie ma też zachęt - choćby współpłacenia.
Zawsze mówiłem, że ubezpieczenia dodatkowe potykają się o barierę nieustalonego pakietu podstawowego i nieuregulowanych zasad korzystania.
Zgadza się Pan, że w szpitalach są przerosty zatrudnienia?
Nie. Obawiam się raczej o niedobory, np. wśród pielęgniarek lub anestezjologów.
A w pionie administracyjnym?
W USA co czwarty dolar idzie na administrację. U nas koszty własne Narodowego Funduszu Zdrowia, licząc z kosztem ewidencjonowania składki, to 2 proc. jego budżetu. Teoretycznie ten system nie powinien funkcjonować, bo wydatki na administrację powinny wynosić 10 proc. Tak samo jest w szpitalach, zwłaszcza dużych.
Gdyby zrobił Pan listę wszystkich szpitali i uporządkował je od najbardziej do najmniej efektywnych. Co by Pan zrobił z 15 proc. najgorszych placówek?
Część musi zostać wyłączona, bo nie spełniają i nigdy nie spełnią warunków, jakie im stawiamy. Tam gdzie likwidacja szpitala ze względów społecznych nie będzie możliwa, trzeba naprawić zarządzanie.
Ile wynosi zadłużenie szpitali?
Około 5,5 mld zł.
A ile będzie wynosić za rok?
Trudno powiedzieć, to zależy, jaka będzie presja ze strony szpitali na uruchamianie nowych usług - to zwiększa ich przychody, ale i powiększa zadłużenie.
Czy lekarze są czynnikiem poprawiającym efektywność, czy raczej hamują zmiany?
Naturalną cechą zawodów medycznych jest konserwatyzm. W Polsce mimo wszystko jest inaczej. Wśród lekarzy i pielęgniarek jest duża grupa osób przedsiębiorczych, myślących rynkowo.
A pacjenci? Nie ma Pan wrażenia, że wśród pacjentów narasta przekonanie, że to oni powinni decydować, komu powierzyć składkę?
Rzeczywiście, takie przeświadczenie jest. Po części dlatego, że alternatywę dla NFZ opisuje się tak, jak Andrzej Lepper opisuje szczęście - wszystko nagle się poprawi i wszystkie świadczenia będą dostępne w ramach składki. Aby tak było, trzeba by znacznie podnieść składkę, np. do poziomu amerykańskiego.