Tragiczna pomyłka w krakowskim szpitalu. Jest finał głośnej sprawy

Tragiczna pomyłka w krakowskim szpitalu. Jest finał głośnej sprawy

Noworodek, szpitalny korytarz, zdjęcie ilustracyjne
Noworodek, szpitalny korytarz, zdjęcie ilustracyjne Źródło: Shutterstock
Trzymiesięczna Basia zmarła po tym, jak w szpitalu podano jej chlorek potasu zamiast chlorku sodu. O tym, kto jest winny tej tragedii zadecydował sąd.

Do dramatu w szpitalu im. Żeromskiego w Krakowie doszło 10 lat temu, ale rodzice dziecka nadal czekają na odpowiedź, kto zawinił tej tragedii. Jak podaje Gazeta Wyborcza, sąd pierwszej instancji stwierdził, że pomyliła się pielęgniarka, która podała śmiertelną dawkę potasu, ale z wyrokiem nikt się nie zgodził.

Dramatyczna pomyłka w szpitalu

W lipcu 2016 roku na oddział zakaźny Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie przywieziono Basię. Trzymiesięczna dziewczynka cierpiała na ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. Jak ustaliła prokuratura, lekarze zlecili dożylne nawadnianie Basi, włączyli też jej antybiotyk. Zamiast chlorku sodu – by uzupełnić jej elektrolity – podano w kroplówce dziewczynce chlorek potasu, dokładnie 10 mililitrów. Ta koszmarna pomyłka spowodowała rozrzedzenie krwi i zatrzymanie akcji serca. Próbowano ratować Basię, ale reanimacja nie przyniosła skutku. Pół godziny później Basia już nie żyła.

Jak doszło do pomyłki, która zszokowała cały szpital i opinię publiczną? Odpowiedzi na to pytanie szukała prokuratura. Trzy lata od momentu, w którym ruszyło śledztwo stwierdzono, że odpowiedzialność za tragedię powinny ponieść trzy osoby – pielęgniarka, która podała chlorek sodu, ale i dwie lekarki dyżurujące w tym momencie na oddziale.

„Wielka tragedia”. Tak tłumaczyły się oskarżone

Pielęgniarkę, która błędnie dodała do kroplówki dziecka potas oskarżono o nieumyślne spowodowanie śmierci Basi. Wspomniane dwie lekarki – o narażenie trzymiesięcznego dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub spowodowania ciężkiego uszczerbku na jego zdrowiu, a jedną z nich również o nieumyślne spowodowanie śmierci dziecka. Pierwsza z nich – zgodnie z informacjami prokuratury miała ustnie polecić podanie preparatu. Druga – która dyżurowała przed nią – zdaniem śledczych, opierających się na opinii biegłych, przyjęła błędną strategię leczenia z niską zawartością sodu, a z dodatkiem roztworu potasu, na dodatek nie kontrolując tego badaniami krwi.

Pielęgniarka, która podała śmiertelną dla Basi substancję powiedziała, że „żałuje tego, co się wydarzyło” i że dla niej to „wielka tragedia”. Nie przyznała się jednak do winy wskazując, że to nie był jej błąd, a jedynie realizacja zlecenia podania roztworu, jakie miała dostać od jednej z oskarżonych lekarek.

Jak stwierdziła, przyjmowanie ustnych poleceń od medyków było w tym szpitalu standardową praktyką. Dodała, że karty zleceń dla pacjentów były przetrzymywane u lekarzy, a pielęgniarki nie miały możliwości wglądu w dokumentację. – Lekarze zabierali karty zleceń do dyżurki lekarskiej, dlatego prowadziłyśmy zeszyt, w którym zapisywałyśmy wszystkie zlecenia wydane przez lekarzy. Ten zeszyt nie był przewidziany w procedurze wewnętrznej szpitala – mówiła przed sądem pielęgniarka. Dodała, że kartę zleceń zauważyła dopiero w trakcie reanimacji dziewczynki. Była w dyżurce pielęgniarek.

Wskazała także na atmosferę, jaka miała panować na oddziale – jej zdaniem nie było mowy o negocjacjach z lekarzami. – Za każdym razem można było odczuć, że pielęgniarka jest niżej od lekarza i żadna dyskusja nie wchodziła w grę. My pielęgniarki miałyśmy tylko wykonywać jej polecenia – opowiadała.

Z kolei lekarka, która miała wydać ustne polecenie podania dziewczynce substancji stanowczo temu zaprzeczyła. – Nie wydałam ustnego zlecenia podania 10 mililitrów potasu. Takie zlecenie było skrajnie sprzeczne z wiedzą medyczną. Pielęgniarka była w absolutnej rozpaczy i krzyczała, według świadków, że pomyliła się i podała zły lek – mówiła na jednej z pierwszych rozpraw. – Od innych osób dowiedziałam się, że kwestia rzekomego ustnego zlecenia powstała później – zaznaczyła.

Jej zdaniem po tragedii wyszły na jaw nieprawidłowości związane z pracą pielęgniarek, za które odpowiedzialna miała być oddziałowa. Ta miała zasugerować współoskarżonej pielęgniarce podanie wersji o ustnym zleceniu lekarki, by podać dziewczynce chlorek potasu. Jak twierdzi, oddziałowa miała wykorzystać „bezwzględnie dramatyczny stan psychiczny pielęgniarki, tworząc jej nadzieję, że jeśli obciąży mnie oskarżeniem o ustne zlecenie, uniknie odpowiedzialności”.

Jeśli natomiast chodzi o tłumaczenia drugiej oskarżonej pielęgniarki – kwestionowała kompetencje biegłych z Wrocławia, którzy mieli ocenić krytycznie strategię leczenia Basi. Jak stwierdziła pielęgniarka, ci mieli zbyt małe doświadczenie, by móc wysnuć takie wnioski.

Do szpitala udali się kontrolerzy z ministerstwa zdrowia. Mieli wskazać na fatalną organizację pracy na oddziale chorób zakaźnych, rozmyty podział kompetencji, nieodpowiednią liczbę pielęgniarek i fakt, że nie były wystarczająco dobrze przeszkolone z zakresu resuscytacji. Sam oddział miał być również słabo wyposażony.

Jest ostateczna decyzja sądu

Po kilkuletnim procesie Sąd Rejonowy dla Krakowa-Nowej Huty uznał, że winę za tragedię ponosi jedynie pielęgniarka, która podała substancję śmiertelną dla dziewczynki.

– Oskarżona Lidia S. wydała prawidłowe zlecenie co do podania pacjentce stosownego środka, zaś błąd popełniła Aleksandra P. – powiedział w rozmowie z Gazetą Wyborczą sędzia Maciej Czajka, rzecznik Sądu Okręgowego w Krakowie. Lekarka została uniewinniona nie tylko od zarzutu nieumyślnego spowodowania śmierci, ale również od narażenia dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

– Sąd ustalił, że jakkolwiek w leczeniu pacjentki zostały popełnione błędy, to nie spowodowały one takiego niebezpieczeństwa, a prawidłowe wykonanie zleconego leczenia doprowadziłoby zapewne do wyleczenia dziecka. Z tych samych powodów od zarzutu narażenia pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu uniewinniona została druga z oskarżonych lekarek, Anna G. – stwierdził sędzia Czajka.

Rzecznik sądu wyjaśnił, że Aleksandra P. miała błędnie odnotować prawidłowo wydane przez lekarza zlecenie i błędnie je wykonać. Kobieta została skazana na rok więzienia w zawieszeniu na trzy lata. Ma też wypłacić po 200 tysięcy złotych zadośćuczynienia każdemu z rodziców.

Wyrok sądu wywołał jednak niemałe poruszenie – nie zgodził się z nim ani obrońca oskarżonej Aleksandry P. (który chce uchylenia go w całości), ani pełnomocnik rodziców (który zaskarżył uniewinnienie pielęgniarek), ani prokurator (który również nie zgadza się z uniewinnieniem pielęgniarek i obarczenia pielęgniarki wyłączną odpowiedzialnością za tragedię).

Krakowski sąd w wydziale odwoławczym rozstrzygnie wszystkie złożone apelacje.

Dziś krakowski sąd w wydziale odwoławczym ma rozstrzygnąć wszystkie złożone apelacje.

Czytaj też:
Chaos w szpitalu we Wrocławiu. „To jak targ niewolników”
Czytaj też:
14-latka trafiła na SOR. Treść wypisu wywołała skandal

Opracowała:
Źródło: Gazeta Wyborcza