Medycyna szantażu

Co roku dokłada się nam obowiązków, a ujmuje pieniędzy - skarży się Robert Sapa, jeden z liderów Porozumienia Zielonogórskiego (związku zawodowego zrzeszającego 14 tys. lekarzy, głównie rodzinnych). Jest jednak odwrotnie: lekarze rodzinni mają coraz mniej obciążeń, nieustannie żądają zwiększenia stawek, a przy tym ich wydatki ani efektywność pracy nie podlegają praktycznie żadnej kontroli. Przyparty do muru minister Religa, ulegając Porozumieniu Zielonogórskiemu, oferuje więcej pieniędzy nie tym, którzy najlepiej leczyli, ale tym, którzy najgłośniej krzyczeli. Na podstawową opiekę zdrowotną NFZ przeznacza 10 proc. swego budżetu - to podobny odsetek jak w Wielkiej Brytanii, tyle że tam lekarze rodzinni obsługują 75 proc. wszystkich wizyt pacjentów, a u nas ten wskaźnik wynosi najwyżej 50 proc. I choć część lekarzy rodzinnych pracuje wzorowo i naprawdę dba o pacjenta, wielu dopuszcza się nadużyć, których skali nie sposób oszacować.

Bramkarze w ataku
Lekarz rodzinny w krajach skandynawskich pełni nie tylko funkcję internisty i pediatry, ale też ginekologa, laryngologa, geriatry, psychiatry czy chirurga (w dobrze wyposażonym gabinecie może wykonywać drobne zabiegi, takie jak nacięcie ropnia, zaszycie rany). Lekarze rodzinni pracują także w szkołach i domach opieki (wizyty domowe i nocne oraz świąteczne dyżury pod telefonem są rzeczą oczywistą). - Używając terminologii futbolowej, odgrywają rolę bramkarzy, którzy ograniczają napływ pacjentów do specjalistów i szpitali. Tymczasem w Polsce lekarze rodzinni stali się napastnikami, bo najbardziej opłaca się im przerzucanie opieki nad chorymi na inne placówki. To strzelanie do własnej bramki, gdyż nadmierne obciążenie specjalistów i szpitali sprawia, że pieniędzy w systemie brakuje na wszystko, w tym na medycynę rodzinną - mówi dr Wojciech Misiński, ekspert Centrum im. Adama Smitha.
Główne źródło patologii to brak tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, który od siedmiu lat jest nieustająco w planach kolejnych ministrów zdrowia. Taki koszyk ma określać nie tylko to, jakimi chorobami powinien się zajmować lekarz rodzinny, ale też jakie terapie wolno mu zaordynować za publiczne pieniądze. Dziś lekarze teoretycznie mogą leczyć wszystko i w dowolny sposób, ale równie dobrze mogą nie leczyć nic i nie ponoszą za to konsekwencji. Do niedawna musieli przeznaczać 15 proc. pieniędzy z kontraktów na badania diagnostyczne pacjentów, co stanowiło słabą, ale realną motywację do wczesnego i rzetelnego wykrywania chorób. W 2004 r. Porozumienie Zielonogórskie wymusiło na NFZ usunięcie tego zapisu z kontraktów. Dziś lekarze rodzinni nie muszą nawet zwracać nie wykorzystanych pieniędzy na badania. Skutki ujawniają wyrywkowe analizy przeprowadzone na Śląsku: w I półroczu 2005 r. lekarze zlecali tam przeciętnemu pacjentowi 0,18 badania miesięcznie (z katalogu 62 podlegających refundacji), 20 przychodni nie wydało żadnego skierowania na EKG, a cztery nie mają na koncie ani jednego badania moczu, poziomu cholesterolu czy cukru (są wśród nich ośrodki leczące kilkanaście tysięcy pacjentów!). Na Podkarpaciu na diagnostykę lekarz rodzinny przeznacza 1 proc. otrzymywanych pieniędzy. W Białymstoku, gdy badania nie dało się już uniknąć, lekarze wymagali, by pacjent przyszedł z własną igłą do pobrania krwi.
Porozumienie Zielonogórskie straszyło pacjentów, że jeśli NFZ nie da więcej pieniędzy, zamiast do przychodni będą musieli udać się do szpitali. Tymczasem tak się dzieje już od dawna wskutek nadużyć związanych z wywalczonymi przez tę organizację ustępstwami. W Górnośląskim Centrum Medycznym liczba pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć wzrosła w zeszłym roku o połowę, czyli o 30 tys. W większości są to osoby odesłane przez lekarzy rodzinnych, często zaopatrzone przez nich w listę potrzebnych badań. - To obciąża nasz budżet, a lekarze dyżurni, zamiast ratować życie, zajmują się błahostkami - skarżą się dyrektorzy szpitali powiatowych. Sprawdzoną metodą jest przerzucanie kosztów na pacjenta. Maria Orłowska z poznańskiego ośrodka diagnostyki laboratoryjnej ocenia, że za 70 proc. badań podstawowych pacjenci płacą z własnej kieszeni - ci, których na to stać, bo większość w takiej sytuacji rezygnuje.

Lekarze "martwych dusz"
W styczniu 2004 r. po jednodniowym strajku członków Porozumienia Zielonogórskiego minister Leszek Sikorski zgodził się, by usługi w nocy i w święta były kontraktowane oddzielnie, a ci, którzy zechcą zamknąć gabinety o godz. 18., nie musieli stawać do konkursu na dodatkowe świadczenia. W ten sposób lekarze rodzinni pozbyli się niewygodnych obowiązków, nie tracąc pieniędzy. Ich pacjenci często wieczorami muszą wzywać pogotowie lub zgłaszać się do szpitala albo korzystać z usług prywatnych gabinetów i sieci medycznych. Także wizyty domowe nierzadko traktowane są jak zło konieczne. Lekarze potrafią odmówić przyjazdu do dziecka z wysoką gorączką, nawet jeśli jego rodzice mieszkają na wsi i nie mają samochodu. W Podkarpackiem na lekarza przypada zaledwie 16,5 wizyty domowej miesięcznie, podczas gdy w Wielkiej Brytanii wizyty domowe pochłaniają tyle samo czasu co praca w przychodni!
W latach 1999-2002 przychodnie medycyny rodzinnej ochoczo korzystały z "martwych dusz", czyli zapisywania jednego pacjenta do wielu placówek jednocześnie lub pobierania pieniędzy za osoby nie zarejestrowane i zmarłe. Do lekarzy było wówczas zapisanych nawet 60 mln Polaków. Na szczęście dzięki uszczelnieniu systemu ewidencji ubezpieczonych dziś problem jest marginalny. Nie zmieniła się za to zasada tzw. stawki kapitacyjnej, wedle której lekarz otrzymuje stałą kwotę za opiekę nad pacjentem niezależnie od tego, czy i jak go leczy (jedyne różnice są związane z wiekiem - NFZ płaci więcej w wypadku dzieci i emerytów). Daje to pole do sporych oszczędności choćby dlatego, że 60 proc. wizyt to wypisanie nowej recepty lub skierowania do specjalisty.
W rezultacie lekarz rodzinny obraca sporymi pieniędzmi, którymi może niemal dowolnie dysponować. Na Podkarpaciu NFZ wyliczył, że miesięcznie jest to 13 tys. zł. W Warszawie, gdzie przeciętny lekarz rodzinny ma pod opieką 3 tys. osób, kwota ta wynosi 25 tys. zł. W takiej sytuacji szczytem obłudy jest pytanie z ankiety rozsyłanej przez Porozumienie Zielonogórskie do pacjentów: "Średnie zarobki prezesa NFZ to kilkanaście tysięcy złotych. Czy podzielasz pogląd, że jest to kwota zbyt wysoka?". Dr Maciej Kocój, wiceszef Porozumienia Podkarpackiego, w Internecie zachęca kolegów do unikania podatków przez zwiększenie kosztów działalności. Proponuje im korzystny zakup najnowszego samochodu Suzuki za 113 tys. zł (jeśli zgłosi się więcej lekarzy, będzie można wynegocjować zniżkę).

Papierowa kuracja
W Polsce nie ma możliwości porównania budżetu lekarza z wydatkami na przepisane przez niego leki. W Holandii wzrost konsumpcji farmaceutyków oznacza automatyczne obniżenie stawki za pacjenta. Co więcej, lekarze dostają imienne listy najbardziej rozrzutnych kolegów, by we własnym gronie mogli się z nimi rozliczyć. U nas od lat torpedowane jest wprowadzenie Rejestru Usług Medycznych, który pozwalałby sprawnie wykrywać takie nadużycia. Lekarze rodzinni bronią się ze wszystkich sił przed innymi rozwiązaniami, takimi jak recepty z kodem kreskowym (pozwalają na szybkie ewidencjonowanie leków wypisywanych przez konkretnego lekarza) czy receptariusze (wykazy tańszych odpowiedników leków innowacyjnych). To oni wypisują 80 proc. recept na leki refundowane, co przyczynia się do lawinowego wzrostu kosztów refundacji. Na Podkarpaciu w 2004 r. 6 proc. lekarzy wypisało w sumie recepty na 76 mln zł - to równowartość rocznego budżetu dwóch szpitali. Badania wykonane w Klinice Geriatrii AM w Poznaniu wykazały, że pacjent po 65. roku życia zażywa średnio siedem różnych leków, często wchodzących z sobą w niebezpieczne interakcje.
W anonimowym badaniu przeprowadzonym przez miesięcznik "Medycyna Praktyczna" do fałszowania dokumentacji lekarskiej w celu wyłudzania pieniędzy z NFZ przyznało się 90 proc. lekarzy. Może to zmienić jedynie gruntowna reforma medycyny rodzinnej. Stawka kapitacyjna powinna być weryfikowana - tak jak w Niemczech - za pomocą wskaźników określających faktyczne obciążenie lekarza pracą: liczby wizyt, zleconych i wykonanych badań oraz odpowiednio skalkulowanej liczby leczonych jednostek chorobowych. Takie wskaźniki można uzyskać, uruchamiając elektroniczny system rejestrowania usług medycznych i wprowadzając obowiązkowe współpłacenie ze strony pacjentów. - Ludzi straszy się dopłatami, które jakoby mają ograniczać dostęp do służby zdrowia. Tymczasem mają one działanie odwrotne, bo eliminują "papierowe" leczenie nie istniejących chorób i pacjentów, a przy tym ograniczają liczbę świadczeń niepotrzebnych z medycznego punktu widzenia - przekonuje dr Misiński. Wprowadzenie choćby symbolicznej opłaty 1 zł za zarejestrowanie się na wizytę sprawiłoby, że lekarzom znacznie trudniej byłoby naciągać NFZ, a wtedy więcej pieniędzy można by przeznaczyć na faktycznie potrzebne badania czy leki.
Brytyjski system medycyny rodzinnej od 1998 r. jest reformowany, bo okazało się, że rozproszone, niewielkie praktyki lekarzy pierwszego kontaktu są niewydolne, a ich obsługa - zbyt kosztowna dla NHS (odpowiednik NFZ). W rezultacie zaczęły powstawać duże spółki lekarzy rodzinnych zwane primary care trusts, mające pod opieką 50-250 tys. pacjentów i zarządzane przez profesjonalnych menedżerów. - Taka formuła prawdopodobnie sprawdziłaby się i u nas, ale lekarze wolą się trzymać starego systemu, który może prowadzić do nadużyć - wyjaśnia Marcin Kautsch z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Sterowanie Religą
W polskiej medycynie rodzinnej nadal nie działają mechanizmy wolnorynkowe, choć w dużym stopniu została ona sprywatyzowana. Na większe pieniądze mogą liczyć nie te przychodnie, które skutecznie leczą pacjentów, ale te, które mają kłopoty finansowe. Ministerstwo Zdrowia wciąż próbuje ułatwić dotowanie niewydolnych placówek publicznych. Wkrótce może być jeszcze gorzej, bo w resorcie zdrowia tak naprawdę rządzi wiceminister Bolesław Piecha z PiS. Razem z Porozumieniem Zielonogórskim dąży on do usunięcia Jerzego Millera ze stanowiska prezesa NFZ, by powierzyć je osobie mniej rygorystycznie pilnującej wydatków. Wówczas będzie można bez przeszkód pompować pieniądze w chory system, za co z własnej kieszeni i własnym zdrowiem zapłacą oczywiście pacjenci.