Jak złapać raka

Choroba w rodzinie
Pierwsze badania polscy genetycy zaczęli prowadzić w województwie zachodniopomorskim w 1999 r. Ich celem było wytypowanie osób z rodzinnymi skłonnościami do zachorowania na nowotwór - m.in. pacjentów mających co najmniej dwóch krewnych cierpiących na raka jelita grubego, z których przynajmniej jeden zachorował przed 50. rokiem życia. - Przekonaliśmy lekarzy rodzinnych, by nam pomogli - mówi prof. Lubiński. Pomoc lekarzy i pielęgniarek polegała na zbieraniu danych od członków kasy chorych. Za przygotowanie ankiety otrzymywali około złotówki. Zebrano 1,26 mln ankiet. Z tej grupy dzięki wywiadowi rodzinnemu wytypowano dotychczas około 30 tys. ludzi, a spośród nich za pomocą badań klinicznych i testów genetycznych wykonanych w szczecińskim Centrum Nowotworów Dziedzicznych "wyłowiono" ponad 10 tys. osób, które jako szczególnie zagrożone wymagają stałej obserwacji, badań i zabiegów profilaktycznych.
Dzięki takim akcjom w Centrum Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie powstał największy na świecie rejestr osób zagrożonych nowotworem. Znajdujące się na tej liście kobiety, którym grozi rak piersi, co roku są poddawane mammografii lub USG oraz badaniom rezonansem magnetycznym. Osoby, które mają predyspozycje do raka jelita grubego - tzw. zespół Lyncha - co dwa lata przechodzą kolonoskopię, pozwalającą na wykrycie i usunięcie polipów jelita grubego, które mogą się przekształcić w nowotwór złośliwy. Prawie u wszystkich pacjentów wykrywa się je najpóźniej w wieku 50 lat, ale u niektórych występują już w 20. roku życia!

Testy dla każdego
W Polsce - podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej i USA - powstaje sieć poradni genetycznych - dziś jest ich u nas ponad 20. Można w nich przeprowadzić testy na predyspozycje do najczęściej występujących nowotworów, takich jak rak jelita grubego, piersi i prostaty. We Wrocławiu z inicjatywy wydziału zdrowia urzędu miejskiego ankiety dostają najbliżsi krewni osób, które zachorowały na raka, a ich nazwiska znajdują się w dolnośląskim rejestrze nowotworów. W ten sposób ustalono, że prawie tysiąc tamtejszych rodzin jest szczególnie zagrożonych nowotworami. - Na badania sprawdzające genetyczne skłonności do nowotworów wydamy w tym roku 70 tys. zł - mówi Rafał Dutkiewicz, prezydent Wrocławia.
W Świdnicy urząd miasta od ubiegłego roku dofinansowuje badania wykrywające u kobiet mutację genu BRCA1 zwiększającą ryzyko rozwinięcia się raka piersi i jajnika. - Przykład Świdnicy pokazuje, że mniejsze miejscowości, mimo oddalenia od głównych ośrodków akademickich, mają szansę zostać uczestnikami spektakularnych badań. Z pełnym przekonaniem będziemy wspierali finansowo kolejne tego typu przedsięwzięcia - deklaruje Wojciech Murdzek, prezydent Świdnicy. W Łodzi podobne badania finansuje NFZ. - Niestety, nadal nie wszyscy lekarze kierują pacjentów na testy genetyczne, nawet jeśli wszystkie dane wskazują, że powinni być przebadani - mówi prof. Bogdan Kałużewski, konsultant w dziedzinie genetyki w województwie łódzkim. Skala badań genetycznych w poszczególnych regionach zależy głównie od tego, w jakim stopniu sfinansują je oddziały NFZ.
Wkrótce będą dostępne tzw. testy genetyczne dla każdego, które niedawno opracowali dr Cezary Cybulski i prof. Jan Lubiński z Pomorskiej Akademii Medycznej. Przeprowadzenie badań zaleca się także tym, których krewni nigdy nie chorowali na raka, ponieważ również w ich DNA mogą występować mutacje zwiększające ryzyko zachorowania. Od połowy kwietnia, na razie tylko w Warszawie, po raz pierwszy będą wykonywane testy wykrywające nieprawidłowości genu CHEK2 charakterystyczne dla polskiej populacji. Mutacja prawdopodobnie występuje u dwóch milionów Polaków i kilkakrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na kilka rodzajów raka - jelita grubego i nerki, prostaty, piersi i tarczycy. Na początek onkolodzy genetycy przeprowadzą testy w warszawskim Centrum Diagnostyki Medycznej i Hematologii Bios.

Rasa nowotworów
Współcześnie żyjący ludzie mają 99,9 proc. takich samych genów, bez względu na rasę i pochodzenie. Wywodzimy się z jednej grupy Homo sapiens, której członkowie 100-150 tys. lat temu wywędrowali z Afryki i dotarli na wszystkie kontynenty. Ludzki gatunek jest genetycznie wyjątkowo jednorodny, bo miał mało czasu na różnicowanie się - szympansy i muszki owocówki różnią się między sobą znacznie bardziej niż ludzie! Nawet ta niewielka różnica genetyczna, sięgająca zaledwie 0,1 proc. DNA, sprawia jednak, że poszczególne osoby oprócz innego koloru oczu i włosów mają też różne predyspozycje do wystąpienia zawałów serca, chorób zakaźnych czy nowotworów.
Drobna zmiana genu CCR5 powoduje, że co najmniej 10 proc. mieszkańców Europy Północnej i Wschodniej - w tym również Polaków - jest odpornych na HIV-1, wywołujący AIDS. Inne odmiany tego genu sprawiają, że choroba przechodzi w stan przewlekły i może nigdy nie doprowadzić do śmierci. Podobnie jest z zachorowaniami na raka. Jeszcze kilka lat temu onkolodzy twierdzili, że mutacje genetyczne są przyczyną 5-10 proc. nowotworów złośliwych, a w 10-20 proc. związek mutacji z nowotworem jest jedynie prawdopodobny. - Dziś dochodzimy do wniosku, że nie ma nowotworów nie uwarunkowanych genetycznie - różnimy się jedynie podatnością na tę chorobę! - mówi prof. Lubiński.
W niektórych wypadkach predyspozycje genetyczne do zachorowania na nowotwory wynoszą 10 proc., w innych sięgają 75-80 proc. Uwarunkowanie genetyczne raka jelita grubego poznano już w 60 proc., a raka piersi u kobiet, które zachorowały przed 40. rokiem życia, aż w 75 proc. Wciąż odkrywane są nowe geny. Prof. Richard Wooster z York University w Wielkiej Brytanii zidentyfikował gen B-RAF występujący w formie zmutowanej w 70 proc. przypadków czerniaka - najgroźniejszego nowotworu skóry. Genetycy z University of Texas w Dallas wykryli mutację genu EGFR (tzw. nabłonkowego czynnika wzrostu) u osób, które nigdy nie paliły papierosów, a mimo to zachorowały na raka płuc przed 60. rokiem życia. - My zidentyfikowaliśmy pięć nowych genów, takich jak CHEK2, których mutacje odpowiadają za tzw. predyspozycje wielonarządowe do zachorowania na raka. Do opatentowania zgłosiliśmy geny odpowiedzialne za powstanie raka krtani, płuca, tarczycy, jelita grubego, piersi, jajnika, prostaty i czerniaka - mówi prof Lubiński.

Śmiercionośna matryca
Gen jest matrycą kodującą wytwarzanie białka. Gdy jest uszkodzony, powstaje wadliwe białko, które zaburza funkcjonowanie komórki. Może ono uruchomić inne geny odpowiedzialne za tzw. transformację nowotworową, czyli nieograniczone rozmnażanie się nieprawidłowych komórek. Takie zmiany u ośmiu milionów Polaków w najbliższych 10-20 latach doprowadzą do rozwoju raka. U wielu z powodu mutacji genetycznych choroba rozwinie się między 25. a 50. rokiem życia. Prawie 30 proc. kobiet z predyspozycjami do wystąpienia raka piersi zachoruje między 35. a 45. rokiem życia. W tym wieku rzadko myśli się o badaniach diagnostycznych. Tymczasem prawie 100 tys. Polek ma zmutowany gen BRCA1, który zwiększa ryzyko rozwinięcia się raka piersi i jajnika. Te kobiety przed 25. rokiem życia nie powinny zażywać pigułek antykoncepcyjnych. Nosicielami mutacji BRCA1 jest też 100 tys. mężczyzn, którzy przenoszą go na swoje córki, a sami są prawdopodobnie bardziej niż inni podatni na raka prostaty! - sugerują badania angielskiej organizacji Cancer Research UK.
Polskie testy genetyczne są wielokrotnie tańsze niż testy w USA, gdzie za badanie genu BRCA1 trzeba zapłacić 2,5 tys. dolarów. To zasługa naszych uczonych, którzy opatentowali własne testy dostosowane do genotypu polskiej populacji. Test BRCA1 opracował dr Bohdan Górski, a dr Grzegorz Kurzawski ze Szczecina opracował test do wykrywania mutacji w genach MSH2, MLH1 (predysponujących do raka jelita grubego i trzonu macicy), który jest pięciokrotnie tańszy niż na Zachodzie. Analizuje te geny w kilku najbardziej charakterystycznych dla polskiej populacji punktach, co skraca czas badania i radykalnie obniża koszty. Z kolei prof. Ryszard Słomski i dr Andrzej Pławski z Zakładu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu uzyskali test wykrywający mutację genu APC zwiększającą ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

Cięcie profilaktyczne
Wczesna diagnostyka jest najskuteczniejszą metodą zwalczania nowotworów. Szybkie wykrycie raka na wczesnym etapie rozwoju choroby decyduje o życiu pacjenta. W zaawansowanym stadium nowotworu nawet najnowsze, drogie terapie pozwalają jedynie wydłużyć życie chorego o kilka, kilkanaście miesięcy. Poprawa leczenia może zwiększyć szanse przeżycia zaledwie o 10 proc., wczesne wykrycie choroby - aż dwukrotnie. Przykładem jest wyjątkowo agresywny rak nerki. Na ten nowotwór nie działają żadne dostępne leki, ale wystarczy, że guz zostanie wykryty, gdy jego średnica nie przekracza 3 cm - wtedy na ogół nie daje przerzutów i dość łatwo go zlokalizować za pomocą badania USG jamy brzusznej. Takie badanie 14 lat temu uratowało życie Krzysztofowi Kolbergerowi. Lekarz namówił aktora, by się zbadał, gdy na nowotwór zachorowała jego siostra. - USG wykazało, że mam nowotwór złośliwy nerki. Tydzień później byłem już po operacji - mówi aktor. U jego siostry, niestety, rak został wykryty zbyt późno.
Niektórzy decydują się nawet na wycięcie zdrowego narządu, jeśli badania genetyczne wskazują z bardzo dużym prawdopodobieństwem, że w ciągu kilku lat rozwinie się u nich rak. W Centrum Onkologii w Warszawie dziesięciu członków pewnej rodziny poddało się zabiegowi usunięcia tarczycy, gdy wykryto u nich gen RET, predysponujący do groźnego raka rdzeniastego tego narządu. Do tej pory kilkaset Polek będących nosicielkami genu BRCA1 zdecydowało się na zabieg zapobiegawczego wycięcia jajników i jajowodów. W USA, Szwecji i Holandii czterdziestoletnie kobiety zagrożone rakiem piersi poddają się amputacji piersi, zmniejszającej ryzyko choroby z 80 proc. do 10-15 proc. Niektórzy decydują się nawet na wycięcie dużej części żołądka. Takiemu zabiegowi poddała się w Kanadzie 32-letnia Natasha Benn, której matka zmarła na raka żołądka w wieku 29 lat, a wcześniej chorowali też babka i pradziadek. - Niektórzy uważają, że takie zabiegi profilaktyczne są nieetyczne, ale moim zdaniem, nieetyczne jest skazywanie ludzi na śmiertelną chorobę, skoro można uratować im życie - mówi prof. Jan Lubiński.

Rewolucja w kołysce
Większość ankietowanych popiera wykonywanie badań genetycznych, jeśli zwiększają szanse wyleczenia. Wyniki sondażu OBOP pokazały, że takim testom poddałoby się 77 proc. Polaków (w USA w ankiecie Harris Poll opowiedziało się za tym 81 proc. badanych). Niektórzy obawiają się, że testy genetyczne mogą być wykorzystywane do "dyskryminacji genowej". Osoby z większą podatnością na raka lub inne poważne choroby mogą - ich zdaniem - mieć trudności z otrzymaniem ubezpieczenia lub pracy, a nawet wieloletniego kredytu na kupno mieszkania czy domu. Testy genetyczne coraz częściej są jednak postrzegane jako szansa, a nie zagrożenie dla pacjentów (niektóre kraje europejskie, m.in. Wielka Brytania, wprowadziły zakaz wykorzystywania wyników testów przy ustalaniu wysokości polis ubezpieczeniowych).
Koncern Roche i firma Affymetrix przygotowały badanie, które na podstawie kropli krwi w ciągu kilku minut określa podatność na choroby nowotworowe, uzależnienia i reakcję organizmu na 40 najczęściej stosowanych leków. Amerykanie obliczają, że dzięki takiemu badaniu co roku w USA będzie można uniknąć ponad dwóch milionów powikłań z powodu niepożądanych reakcji na leki. Efekty leczenia mogą się poprawić o 100 proc. Testy genetyczne zwiększają też skuteczność leczenia nawet u tych, którzy już zachorowali na raka. Badanie aktywności genów takich jak UGT1A1, XPD i XRCC1 pozwala ustalić, jaki lek będzie skuteczny i jakie jest ryzyko przerzutów. To początek kolejnej rewolucji w onkologii i całej medycynie. Za kilka lat będą znane mutacje genetyczne zwiększające ryzyko powstania wszystkich najczęstszych nowotworów złośliwych. U każdego dziecka będzie się wykonywać przegląd genów, by przewidzieć, na co może zachorować, i w porę zastosować skuteczną terapię.