Co podpaliło lekarzy

Co podpaliło lekarzy

Strajki to odpowiedź na złamanie paktu medycznego
Co spowodowało bezterminowy strajk wielu polskich szpitali? O dwóch przyczynach strajków: fatalnej sytuacji płacowej i braku projektu sensownej reformy służby zdrowia mówi się głośno. Najważniejszy jest jednak powód trzeci. Obecny rząd po prostu naruszył obowiązujące od ponad pół wieku niepisane porozumienie, swoisty pakt medyczny. Zgodnie z nim państwo kiepsko płaci lekarzom, ale przymyka oko na przyjmowanie przez nich dowodów wdzięczności i funkcjonowanie w szarej strefie usług medycznych. Obecne żądania płacowe - niezależnie od intencji protestujących - mają zrekompensować to, co płynęło do kieszeni lekarzy w postaci łapówek. Oczywiście, skorzystają na tym także ci, którzy łapówek nie biorą i protestują w dobrej wierze.
Głośna historia kardiochirurga Mirosława G. będzie po latach uznawana za przełom w walce z korupcją w służbie zdrowia. I to niezależnie od tego, jakie zarzuty się wobec niego potwierdzą. Po tej historii ogromna większość lekarzy zwyczajnie boi się brać łapówki, wietrząc w każdym dającym współpracownika policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego czy Centralnego Biura Antykorupcyjnego. Boją się też podsłuchów, kamer i prowokacji. To, co nie udawało się przez 50 lat, może się udać teraz.

Sekcja trupa
Takiego paraliżu służby zdrowia jak obecnie jeszcze nie było. Przypomnijmy, że pogotowie strajkowe zaczynało się od akcji "Nie biorę, chcę uczciwie zarabiać". I choć hasło to zginęło teraz z afiszy strajkowych (to potwierdzenie tezy o prawdziwej przyczynie strajków), wyraźnie widoczne jest w podtekście zgłaszanych postulatów. A znaczy tyle co: "skoro wysyłacie na nas policję i CBA, nie tylko redukując nasze dochody, ale także zamykając do więzienia, to płaćcie nam dwa razy więcej oficjalnie".
Konieczna analiza sytuacji w służbie zdrowia przypomina sekcję nieboszczyka. I to takiego, który nieco zaczął się już rozkładać, stając się pożywieniem dla nowych organizmów posilających się jego truchłem. Nieboszczyk to oczywiście państwowa, "bezpłatna" (nie licząc podatku wynoszącego dwie trzecie całego PIT) służba zdrowia. Na wizytę u większości specjalistów czeka się rok, na specjalistyczne, często niezbędne dla ratowania zdrowia badania - jeszcze dłużej. Kolejki do miejsc w szpitalach dysponujących nowoczesnym sprzętem i wyspecjalizowaną kadrą są takie, że spora część chorych efektywnego leczenia nie doczeka. A jednocześnie, mimo wielokrotnego oddłużania szpitali, znowu są one zadłużone na wiele miliardów złotych i tylko życzliwości wierzycieli zawdzięczają to, że jeszcze egzystują. Zarobki pracowników służby zdrowia pracujących na jednym etacie są skandalicznie niskie (średnia za 2006 r. po rzeczywiście wysokich podwyżkach wyniosła 2396,70 zł, przy średniej krajowej 2662,51 zł i przeciętnym wynagrodzeniu w administracji 3376,91 zł).
Faktyczna sytuacja materialna lekarzy jest jednak znacznie lepsza, niż pokazywałyby to podane statystyki. Bardzo trudno bowiem byłoby znaleźć lekarza (poza początkującymi) pracującego na jednym etacie. Rozwijający się rynek prywatnych usług medycznych daje każdemu specjaliście możliwość zarobków, które znacznie przekraczają ich pensje. Jeżeli coś zatem ich trzyma "na państwowym", to "trzeci sektor", czyli szara strefa, dająca możliwość transferu pacjentów z rynku prywatnego do szpitali państwowych, wykonywania na państwowym sprzęcie prywatnych badań itd. Trudno ową szarą strefę potępiać, bo jeżeli drogiego sprzętu państwo nie potrafi w pełni wykorzystać, to jego kryptoprywatyzacja jest racjonalna ze społecznego punktu widzenia i bardziej winić za nią należy niesprawny system ochrony zdrowia niż poszczególnych lekarzy.

Zero pomysłów
Konieczność reformy służby zdrowia jest oczywista. Tyle tylko, że mało kto ma interes w jej przeprowadzeniu. Znaczna część środowiska lekarskiego - przynajmniej do momentu, kiedy nie zaczęli wyprowadzać ich z gabinetów antyterroryści w kominiarkach - była zadowolona z istniejącego status quo. Dla polityków natomiast reforma wiąże się z ryzykiem. Jej pozytywne rezultaty pojawiają się bowiem po pewnym okresie, a więc - być może - już po przegranych wyborach i dlatego w ich krótkoterminowym interesie było sprawę doraźnie klajstrować. Dotyczy to także, a może nawet najbardziej PiS. Partia ta, idąc do wyborów z dużym programem reform, w kwestii służby zdrowia zaoferowała powrót do budżetowego jej finansowania, czyli całkowitą likwidację minimalnych elementów rynku w funkcjonowaniu publicznej służby zdrowia. Pomijając już kwestię pogorszenia efektywności, rozwiązanie takie jest idiotyczne politycznie, bo czyni władzę państwową całkowicie odpowiedzialną za jakość i dostępność usług medycznych.
Niewykluczone, że taka postawa jest rezultatem antyrynkowej fobii samego przewodniczącego partii, który już po wybuchu strajku, stwierdził, że "propozycja współpłacenia przez pacjentów za niektóre świadczenia medyczne jest sprzeczna z linią rządu". Co warto podkreślić, tego samego dnia Ryszard Bugaj, a więc polityk i ekonomista, przy którym Karol Marks był krwawym liberałem, w artykule w "Dzienniku" stwierdził, że w służbie zdrowia muszą w końcu zacząć działać prawa rynku i niezbędne jest wprowadzenie częściowej odpłatności za wszystkie usługi medyczne oraz ich prywatyzacja. Dodać także trzeba, że wszystkie przeprowadzone ostatnio badania wskazują, iż większość społeczeństwa zasadę współpłacenia aprobuje.
W sytuacji kiedy premier upiera się przy utrzymaniu socjalistycznego (w jego nomenklaturze "solidarystycznego") modelu służby zdrowia, minister Zbigniew Religa wije się jak piskorz, aby jakoś dziurę w finansowaniu służby zdrowia załatać i wyskrobać choć parę złotych na podwyżki dla lekarzy. Ponieważ nie może zaproponować powszechnej podwyżki składki na ubezpieczenie zdrowotne ani w części refundowanej z podatku, ani w części dodatkowo płaconej przez podatnika, wymyśla półśrodki w postaci wyższej składki płaconej przez KRUS, płacenia składki przez bezrobotnych czy obłożenia dodatkowym podatkiem zdrowotnym ubezpieczeń komunikacyjnych. Abstrahując już od wykonalności takich pomysłów, zauważyć trzeba, że dawałyby one kwoty stosunkowo niewielkie (OC - pół miliarda złotych), czyli zgodne z zasadą, że półśrodki przynoszą ćwierćrezultaty. Przez półtora roku nie mógł także stworzyć "koszyka świadczeń podstawowych" i "listy szpitali należących do sieci".

Dwie linie
Brak koncepcji zmian w służbie zdrowia pozwala strajkującym lekarzom wpisać żądanie reformy służby zdrowia na listę swoich postulatów. Bardzo dobrze, że taki postulat jest zgłaszany, ale trzeba być naiwnym dzieckiem, aby zakładać, że lekarze strajkują nie dla swojego, ale dla wspólnego dobra. Przede wszystkim żądają bardzo wysokich podwyżek płac (a żądaniu temu nie towarzyszy zobowiązanie do niełączenia pracy na państwowym i prywatnym), wyższych nakładów na ochronę zdrowia w ogóle oraz - co sporo osób przeocza - zniesienia VAT od usług medycznych. Formalnie dotyczy to świadczeń państwowych szpitali, ale oczywiste jest, że zgodnie z konstytucyjną zasadą równości podmiotów gospodarczych musiałoby także objąć przychodnie prywatne, a to dałoby im 7-procentowy wzrost dochodów.
Najważniejszy i najkosztowniejszy jest oczywiście wzrost płac. Ile zarabiają obecnie lekarze, ile już dostali podwyżki i ile żądają? Według danych Ministerstwa Zdrowia, ordynatorzy i ich zastępcy zarabiali w listopadzie 2006 r. 6417 zł i od września tegoż roku (przedostatnia podwyżka) zarobki ich wzrosły o 1443 zł (22,5 proc.), specjaliści II stopnia 4531 zł (wzrost o 801 zł, czyli o 22,7 proc.), a lekarze bez specjalizacji 3232 zł (wzrost o 724 zł, czyli o 28,9 proc.). Podane przyrosty są wyższe niż cały zeszłoroczny wzrost przeciętnych wynagrodzeń, który - według GUS - wyniósł 16,4 proc. Oznacza to, że lekarze dostali wyższe podwyżki niż pozostali pracownicy lub też ministerstwo w oszacowaniach przesadziło. Do tego dochodzą tegoroczne podwyżki wynoszące 30 proc. (te dane OZZL kwestionuje), co oznacza, że pensja ordynatora winna wynosić obecnie ok. 8 tys. zł, specjalisty - 6 tys. zł, a lekarza bez specjalizacji - 4,2 tys. zł. Jeśli wyliczenia ministerstwa nie są zbyt optymistyczne, oznacza to, że niewiele pozostaje do spełnienia postulatów lekarskich i obietnica Religi, że podniesie wynagrodzenia w 2008 r. o 15 proc., właściwie je wypełnia. OZLL domaga się bowiem dwóch średnich krajowych dla lekarza bez specjalizacji (powinno być to 5325 zł, ale OZZL mówi o równych pięciu tysiącach) i trzech średnich krajowych dla specjalisty II stopnia (odpowiednio 7887,5 zł i 7 tys. zł). Oznacza to także, że złagodzona wersja żądań - 1 mld na podwyżki od października 2007 r. - wcale nie jest wersją łagodniejszą, lecz przeliczoną na okres praktycznej wykonalności wersją poprzednią.
Jeżeli miliard w ciągu kwartału (czyli 4 mld zł rocznie, a na tyle szacował żądania lekarzy także Religa) sprawę rozwiązuje, to skąd wzięła się kwota 11 mld zł, o której mówił premier? Ano stąd, że zatrudnionych na etatach lekarzy w Polsce mamy 75 tys., a w całej służbie zdrowia pracuje 608 tys. osób, w tym 205 tys. pielęgniarek i położnych. A jest to także dobrze zorganizowana grupa zawodowa i także żądająca podwyżek: dla pielęgniarki do 1,2 średniej krajowej (ok. 3 tys. zł) i 1,7 średniej krajowej (ok. 4 tys. zł) dla starszej pielęgniarki. Poddanie się naciskom lekarskim (co technicznie nie jest trudne, bo NFZ ma zaskórniaka w wysokości miliarda) uruchomi lawinę żądań pozostałych pracowników, a ich zaspokojenie mogłoby wymagać owej jedenastomiliardowej kwoty. Gra na czas, którą uprawia rząd, ma zatem pewien sens, bo daje nadzieję na zmniejszenie żądań i uczynienie ich łatwiejszymi do zaspokojenia. Takie rozwiązanie jest jednak bardzo krótkookresowe. Konieczność znalezienia 11 mld zł, które trzeba by zapłacić za uspokojenie nastrojów, jest w dalszej perspektywie bardzo realna. A ponieważ takich pieniędzy finanse publiczne wygenerować nie potrafią, wychodzi na to, że reforma jest konieczna. Dlatego poważnie warto się zastanowić nad zmianą "linii rządu".
Na razie jednak górę bierze linia obrony "paktu medycznego", która dla dość dużej części środowiska lekarskiego jest znacznie korzystniejsza od "linii rządu".



Rynek ratunkowy
Adam Kozierkiewicz
Dyrektor Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia, wykładowca na Wydziale Ochrony Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Dlaczego lekarze strajkują? Czołowe prywatne firmy medyczne przewidują wzrosty obrotów nawet o 50 proc. w porównaniu z 2006 r. Tymczasem zarobki lekarzy publicznej opieki zdrowotnej często nie przekraczają 2000 zł miesięcznie. Kto i jak ma sfinansować wzrost pensji w publicznej opiece medycznej?

Dla ZOZ-ów, w obecnym stanie prawnym, istnieje jedno źródło finansowania - Narodowy Fundusz Zdrowia. Naturalnym sposobem wprowadzenia podwyżek dla lekarzy jest podwyższenie składek zdrowotnych. Ale na to zgody nie ma. Minister finansów pewnie też nie zgodzi się na odliczenie wzrostu składki zdrowotnej od podatku, a to oznaczałoby wzrost podatków od dochodów osobistych. Alternatywnie można zwiększyć liczbę osób płacących składki o rolników i osoby ubezpieczone w KRUS. Ta grupa cieszy się wyjątkowymi przywilejami - stanowiąc 30 proc. populacji ubezpieczonych, wnosi do systemu ledwie 10 proc. środków. KRUS jest jednak oczkiem w głowie partii, których elektorat składa się z mieszkańców wsi. Zatem nie oddadzą łatwo przywilejów KRUS-owskich, więc rząd nawet o tym nie wspomina.
Lekarze sami zgłaszają postulaty, znacznie nawet ważniejsze niż podwyższenie wynagrodzeń. Chodzi głównie o wprowadzenie współpłacenia za niektóre usługi przez pacjentów. Trwają dyskusje, czy taki mechanizm nie spowoduje, że ci, którzy nie mają pieniędzy zostaną pozbawieni możliwości leczenia. W tym roku wprowadzono współpłacenie do poradni lekarskich na Węgrzech. Kilka lat temu wdrożono takie rozwiązanie na Słowacji, lecz nowy rząd w 2006 r., po zaprzysiężeniu, realizując obietnice wyborcze, zlikwidował współpłacenie.
Kolejny ze zgłaszanych postulatów dotyczy zmiany sposobu działania ZOZ-ów. Strajkujący chcą, by zmieniły się w spółki prawa handlowego, które mogłyby być własnością samorządów. Jak pokazuje doświadczenie prawie 50 jednostek tego typu w kraju, ta z pozoru niewielka zmiana powoduje, że ZOZ jest restrukturyzowany, a personel, który w nim pozostaje, zarabia lepiej. Ale takie rozwiązanie pociąga za sobą redukcję zatrudnienia, a ewentualne zadłużenie musi spłacić samorząd.
Rząd ma inne pomysły na zmianę. Jeden z nich to koszyk usług. Religa wielokrotnie zapowiadał, że pod koniec czerwca upubliczni wyniki prac nad owym koszykiem i ogłosi, ile pieniędzy brakuje w systemie. Zapewne tak się stanie, bo prace są zaawansowane, ale pozostanie pytanie - co dalej? Co wynika z faktu, że brakuje w systemie 20 mld zł? Czy podnosimy składki? Czy wprowadzamy współpłacenie? Czy radykalnie obcinamy listę usług, jakie można otrzymać ze środków publicznych? Minister najczęściej odpowiada, że wprowadzimy ubezpieczenia dodatkowe. Takie ubezpieczenia jednak musi ktoś chcieć kupić.
Inny pomysł to sieć szpitali. Ta propozycja zmierza do ograniczenia liczby szpitali, które mogą sprzedawać usługi NFZ. Jest wiele argumentów za planowaniem rozwoju infrastruktury w ochronie zdrowia, lecz jest także jeden podstawowy argument przeciw - brak konkurencji. Jeśli powołanie sieci skończyłoby się tak, iż największe publiczne szpitale, bez istotnych zmian w sposobie działania, zyskałyby absolutne bezpieczeństwo i monopol, naturalną konsekwencją byłby spadek jakości usług. Konkurencja, nawet wadliwa, wprowadzona po 1999 r., spowodowała poprawę jakości opieki. Jeśli ktoś przypomni sobie szpitale z początku lat 90., to musi zauważyć wielką poprawę.
Paleta proponowanych zmian zawiera ubezpieczenia pielęgnacyjne, kolejne 2-3 proc. wzrostu obciążeń fiskalnych, transfery z OC i inne projekty. Kluczowe jest jednak to, czy wybieramy system z większą dozą wolności, czy etatystyczny z publicznymi ZOZ-ami w obecnej formie. Jeśli to drugie, w kolejnych latach doświadczać będziemy stopniowej erozji jakości usług w sektorze publicznym.
Prywatne firmy medyczne mają zdecydowanie lepszą perspektywę. Lekarze stopniowo się do nich przeniosą, o ile w ogóle zostaną w kraju.


Ilustracja: D. Krupa
Okładka tygodnika WPROST: 22/2007
Więcej możesz przeczytać w 22/2007 wydaniu tygodnika „Wprost”
Zamów w prenumeracie lub w wersji elektronicznej:
 0

Spis treści tygodnika Wprost nr 22/2007 (1275)


ZKDP - Nakład kontrolowany